IRDAI के साथ पंजीकृत सभी जीवन, सामान्य और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों की पेशकश की जाती है। जबकि सामान्य और स्वास्थ्य बीमा कंपनियां क्षतिपूर्ति आधारित और लाभ आधारित स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों दोनों की पेशकश करती हैं, जीवन बीमा कंपनियां मौजूदा स्वास्थ्य बीमा विनियमों के अनुसार लाभ आधारित नीतियां प्रदान करती हैं। सभी सामान्य और स्वास्थ्य बीमा कंपनियां व्यक्तिगत दुर्घटना नीतियां, घरेलू यात्रा नीतियां और विदेशी यात्रा नीतियां भी प्रदान करती हैं। आईआरडीएआई के साथ पंजीकृत बीमा कंपनियों के नाम आईआरडीएआई की वेबसाइट www.irdai.gov.in पर उपलब्ध हैं ।

बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 2 (6सी) स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय को निम्नानुसार परिभाषित करती है:
"स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय" का अर्थ उन अनुबंधों को प्रभावी करना है जो बीमारी लाभ या चिकित्सा, शल्य चिकित्सा या अस्पताल व्यय लाभ प्रदान करते हैं, चाहे वह रोगी हो या बाहरी रोगी यात्रा कवर और व्यक्तिगत दुर्घटना कवर।

IRDAI (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016 (HIR 2016) के विनियम 12( i ) के प्रावधानों के अनुसार , सभी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियों में सामान्य रूप से कम से कम 65 वर्ष तक की प्रवेश आयु का प्रावधान होगा। ऐसे स्वास्थ्य बीमा उत्पाद भी हैं जो 65 वर्ष की आयु के बाद स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करते हैं। एचआईआर 2016 के विनियम 12(ii) के प्रावधानों के अनुसार एक बार स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी (व्यक्तिगत दुर्घटना और यात्रा नीतियों को छोड़कर) के संबंध में एक प्रस्ताव स्वीकार कर लिया जाता है और एक पॉलिसी जारी की जाती है जिसे बाद में बिना किसी रुकावट के समय-समय पर नवीनीकृत किया जाता है, आगे बीमाधारक की आयु के आधार पर नवीनीकरण से इनकार नहीं किया जाएगा। इस प्रकार, स्वास्थ्य बीमा पॉलिसियां आजीवन नवीकरणीय हैं।

मानकीकरण पर दिशानिर्देशों के हिस्से के रूप में, आईआरडीएआई ने आईआरडीएआई मास्टर परिपत्र संदर्भ आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/ 193/07/2020 दिनांक 22.07.2020:
पूर्व-मौजूदा रोग का अर्थ है किसी भी स्थिति, बीमारी, चोट या बीमारी: ए) बीमाकर्ता द्वारा जारी पॉलिसी की प्रभावी तिथि से 48 महीने के भीतर एक चिकित्सक द्वारा निदान किया जाता है या इसकी बहाली या बी) जिसके लिए बीमाकर्ता द्वारा जारी की गई पॉलिसी की प्रभावी तिथि से 48 महीने के भीतर या उसकी बहाली के लिए एक चिकित्सक द्वारा चिकित्सा सलाह या उपचार की सिफारिश की गई थी या प्राप्त की गई थी। (जीवन बीमाकर्ता पीईडी की प्रयोज्यता के लिए मानदंड परिभाषित कर सकते हैं। बहाली पर)

किसी भी बीमारी / बीमारी से पीड़ित / पीड़ित किसी भी व्यक्ति को स्वास्थ्य बीमा कवरेज की पेशकश बीमाकर्ता की हामीदारी नीति और उत्पाद डिजाइन के अधीन है। बीमाकर्ता कुछ कारकों जैसे उत्पादों की व्यवहार्यता और आत्मनिर्भरता और लक्षित लक्षित बाजार खंड की जरूरतों को ध्यान में रखते हुए उत्पादों को डिजाइन करते हैं। जहां पहले से मौजूद बीमारी का खुलासा किया गया है और एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी दी गई है, ऐसी पहले से मौजूद बीमारी को पॉलिसी में निर्दिष्ट प्रतीक्षा अवधि के बाद कवर किया जाएगा, जो अधिकतम 48 महीने से अधिक नहीं होगी। .

हालाँकि, IRDAI मास्टर परिपत्र संदर्भ IRDAI/HLT/REG/CIR/193/07/2020 दिनांक 22.07.2020 की धारा 1 के तहत स्वास्थ्य बीमा अनुबंधों में बहिष्करण के मानकीकरण पर दिशानिर्देशों के अध्याय IV के अनुसार, कुछ मौजूदा बीमारियों का खुलासा संभावना को स्थायी रूप से बाहर करने की अनुमति है।

IRDAI (स्वास्थ्य बीमा) विनियम, 2016 विनियम 10 में जीवन, सामान्य और स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा पेश किए जाने वाले स्वास्थ्य बीमा उत्पादों के मूल्य निर्धारण पर कुछ सिद्धांतों को निर्दिष्ट किया गया है। इन सिद्धांतों को यहां (शब्दशः में) रखा गया है।

जीवन, सामान्य और स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा प्रस्तावित स्वास्थ्य बीमा उत्पादों के मूल्य निर्धारण के सिद्धांत:
a. बीमाकर्ता यह सुनिश्चित करेंगे कि स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के लिए प्रीमियम, i पर आधारित होगा । आयु: व्यक्तिगत नीतियों और समूह नीतियों के लिए।
ii. लागू होने वाले अन्य प्रासंगिक जोखिम कारक ख. फैमिली फ्लोटर के तहत कवर के प्रावधान के लिए, कवर किए जाने के लिए प्रस्तावित परिवार के सभी सदस्यों की दरों की कई घटनाओं के प्रभाव पर विचार किया जाएगा। प्राधिकरण द्वारा निर्दिष्ट उत्पाद फाइलिंग दिशानिर्देशों के अनुसार किसी उत्पाद को मंजूरी मिलने के बाद तीन साल की अवधि के लिए दायर किए गए प्रीमियम को सामान्य रूप से नहीं बदला जाएगा। इसके बाद बीमाकर्ता अनुभव के आधार पर (डी) (ई) और (एफ) के अधीन प्रीमियम दरों में संशोधन कर सकता है। हालांकि, इस तरह की संशोधित दरों में संशोधन शुरू होने की तारीख से कम से कम एक साल की और अवधि के लिए बदलाव नहीं किया जाएगा।

पॉलिसी की अवधि के लिए सामान्य और स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं द्वारा पेश किए गए यात्रा बीमा उत्पादों के अलावा, सभी समूह उत्पादों और सभी व्यक्तिगत और पारिवारिक फ्लोटर उत्पादों के लिए प्रीमियम दर अपरिवर्तित रहेगी। अधिक जानकारी के लिए, आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016 के विनियम 10 (डी) (ई) और (एफ) का संदर्भ लिया जा सकता है।

कैशलेस सुविधा का अर्थ है बीमाकर्ता की ओर से बीमाकर्ता या टीपीए द्वारा बीमाधारक को दी गई सुविधा, जहां पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार बीमित व्यक्ति द्वारा इलाज की लागत का भुगतान सीधे नेटवर्क प्रदाता को किया जाता है। बीमाकर्ता उस सीमा तक पूर्व-प्राधिकरण को मंजूरी देता है। कैशलेस सुविधा केवल उन नेटवर्क प्रदाताओं पर प्रदान की जाएगी जिन्होंने ऐसी सेवाओं का विस्तार करने के लिए बीमाकर्ता के साथ समझौता किया है।

मानकीकरण पर दिशानिर्देशों के भाग के रूप में, IRDAI ने IRDAI मास्टर परिपत्र संदर्भ IRDAI/HLT/REG/CIR/193/ 07/2020 दिनांक 22.07.2020

आयुष डे केयर सेंटर:
आयुष डे केयर सेंटर का अर्थ है और इसमें सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र (सीएचसी), प्राथमिक स्वास्थ्य केंद्र (पीएचसी), डिस्पेंसरी, क्लिनिक, पॉलीक्लिनिक या कोई भी ऐसा स्वास्थ्य केंद्र शामिल है जो स्थानीय अधिकारियों के साथ पंजीकृत है, जहां कहीं लागू हो और इसके लिए सुविधाएं हों। रोगी सेवाओं के बिना दिन देखभाल के आधार पर पंजीकृत आयुष चिकित्सा व्यवसायी (ओं) की देखरेख में उपचार प्रक्रियाओं और चिकित्सा या सर्जिकल / पैरा-सर्जिकल हस्तक्षेप या दोनों को पूरा करना और निम्नलिखित सभी मानदंडों का पालन करना चाहिए:
i . योग्य पंजीकृत आयुष चिकित्सा व्यवसायी (प्रभारी) होने;
ii. आवश्यकता के अनुसार समर्पित आयुष चिकित्सा अनुभाग होने और/या सुसज्जित ऑपरेशन थियेटर जहां सर्जिकल प्रक्रियाएं की जानी हैं;
iii. रोगियों के दैनिक रिकॉर्ड को बनाए रखना और उन्हें बीमा कंपनी के अधिकृत प्रतिनिधि के लिए सुलभ बनाना। [स्पष्टीकरण: "आयुष अस्पताल" और "आयुष डे केयर सेंटर" की परिभाषा में संदर्भित मेडिकल प्रैक्टिशनर का वही अर्थ होगा जो "की परिभाषा में परिभाषित है" मेडिकल प्रैक्टिशनर ”दिशानिर्देशों के अध्याय I के तहत]

बीमाकर्ताओं/टीपीए द्वारा स्वास्थ्य बीमा दावों के निपटान के लिए विनियामक प्रावधान नीचे दिए गए हैं:

1) बीमाकर्ता अंतिम 'आवश्यक' दस्तावेज की प्राप्ति के तीस दिनों के भीतर दावे का निपटान या अस्वीकार करेगा।
2) उन मामलों को छोड़कर जहां धोखाधड़ी का संदेह है, आमतौर पर पॉलिसी के नियमों और शर्तों में सूचीबद्ध नहीं किए गए किसी भी दस्तावेज को 'आवश्यक' नहीं समझा जाएगा। बीमाकर्ता यह भी सुनिश्चित करेगा कि दावों के प्रसंस्करण के लिए आवश्यक सभी दस्तावेजों को एक बार में मांगा गया है और दस्तावेजों को एक टुकड़ा-भोजन तरीके से नहीं बुलाया गया है। 3) प्रत्येक बीमाकर्ता एक अवधि निर्धारित कर सकता है जिसके भीतर सभी आवश्यक दावा दस्तावेज होने चाहिए दावा करने के लिए पॉलिसीधारक/बीमित द्वारा प्रस्तुत किया गया। हालांकि, ऐसी अवधि के बाद भी दायर किए गए दावों पर विचार किया जाना चाहिए यदि किसी देरी के लिए वैध कारण हैं। 4) प्रत्येक बीमा दावे का निपटान पॉलिसी अनुबंध के नियमों और शर्तों और दावों के निपटान को नियंत्रित करने वाले मौजूदा विनियमों के अनुसार किया जाएगा। 5) जहां किसी दावे को अस्वीकार या अस्वीकार किया जाता है, इनकार या अस्वीकृति के बारे में संचार केवल बीमाकर्ता द्वारा विशेष रूप से इनकार या अस्वीकृति के कारणों को बताते हुए किया जाएगा, जबकि आवश्यक रूप से संबंधित पॉलिसी शर्तों का उल्लेख करते हुए। बीमाकर्ता संबंधित कार्यालयों के विस्तृत पते के साथ बीमा कंपनी और बीमा लोकपाल के पास उपलब्ध शिकायत
निवारण प्रक्रियाओं को भी प्रस्तुत करेगा । अधिक जानकारी के लिए कृपया आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016.6) के विनियम 26, 27 और 33 देखें। अंतिम आवश्यक दस्तावेज प्राप्त होने की तिथि से बैंक दर से 2% अधिक दर पर दावे के भुगतान की तिथि तक ब्याज का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी है। हालांकि, जहां दावे की परिस्थितियों में बीमाकर्ता की राय में जांच की आवश्यकता होती है, यह अंतिम आवश्यक दस्तावेज की प्राप्ति की तारीख से 30 दिनों के भीतर किसी भी मामले में जल्द से जल्द इस तरह की जांच शुरू और पूरी करेगा। ऐसे मामलों में, बीमाकर्ता अंतिम आवश्यक दस्तावेज की प्राप्ति की तारीख से 45 दिनों के भीतर दावे का निपटान करेगा। ( i ) निर्धारित 45 दिनों से अधिक की देरी के मामले में बीमाकर्ता बैंक दर से 2% अधिक दर पर ब्याज का भुगतान करने के लिए उत्तरदायी होगा। अंतिम आवश्यक दस्तावेज प्राप्त होने की तिथि से दावे के भुगतान की तिथि तक।

"पोर्टेबिलिटी" का अर्थ एक व्यक्तिगत स्वास्थ्य बीमा पॉलिसीधारक (पारिवारिक कवर सहित) को दिया गया अधिकार है, जो पहले से मौजूद स्थितियों और समयबद्ध बहिष्करण के लिए प्राप्त क्रेडिट को एक बीमाकर्ता से दूसरी या एक योजना से उसी बीमाकर्ता की दूसरी योजना में स्थानांतरित करने का अधिकार है। .

आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016 की अनुसूची-I की धारा संख्या 12 निर्दिष्ट करती है कि मौजूदा बीमा कंपनी से डेटा प्राप्त होने पर, नई बीमा कंपनी प्रस्ताव को अंडरराइट कर सकती है और लागू नियामक के अनुसार पॉलिसीधारक को अपने निर्णय से अवगत करा सकती है। पॉलिसीधारकों के हित के संरक्षण से संबंधित ढांचा विनियम।

आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम 2016 की अनुसूची - I का खंड 18 निर्दिष्ट करता है कि पोर्टेबिलिटी पिछली पॉलिसी के तहत बीमित राशि पर लागू होगी और बीमाधारक द्वारा अनुरोध किए जाने पर बढ़ी हुई बीमा राशि पर संचयी बोनस की सीमा तक लागू होगी। पिछली पॉलिसियों के तहत पिछले बीमाकर्ता (ओं) से प्राप्त किया गया।

अपनी पॉलिसी को किसी अन्य बीमा कंपनी में पोर्ट करने का इच्छुक पॉलिसीधारक ऐसी बीमा कंपनी को परिवार के सभी सदस्यों, यदि कोई हो, के साथ कम से कम 45 दिन पहले, लेकिन 60 दिनों से पहले पूरी पॉलिसी पोर्ट करने के लिए आवेदन करेगा। उसकी मौजूदा पॉलिसी की प्रीमियम नवीनीकरण तिथि।

थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर का अर्थ है कोई भी व्यक्ति जो प्राधिकरण द्वारा अधिसूचित IRDAI (थर्ड पार्टी एडमिनिस्ट्रेटर - हेल्थ सर्विसेज) रेगुलेशन, 2016 के तहत पंजीकृत है, और स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करने के उद्देश्य से बीमा कंपनी द्वारा शुल्क या पारिश्रमिक के लिए लगा हुआ है।

किसी भी पूर्व-बीमा चिकित्सा परीक्षा की लागत आम तौर पर प्रीमियम निकालने में अनुमत खर्चों का हिस्सा होगी। हालांकि, एक वर्ष और उससे कम अवधि वाले उत्पादों के मामले में, यदि ऐसी लागत बीमाधारक द्वारा वहन की जानी है, तो यात्रा बीमा पॉलिसियों को छोड़कर, प्रस्ताव को स्वीकार करने के बाद ऐसी लागत का कम से कम 50% बीमाकर्ता द्वारा वहन किया जाएगा। .

अनेक पॉलिसियों के मानदंड निम्नानुसार हैं:
i . कई पॉलिसियों के मामले में, जो पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार बीमित घटना के घटित होने पर निश्चित लाभ प्रदान करती हैं, प्रत्येक बीमाकर्ता अन्य समान पॉलिसियों के तहत प्राप्त भुगतानों से स्वतंत्र दावा भुगतान करेगा।
ii. यदि किसी बीमित व्यक्ति द्वारा उपचार लागत की क्षतिपूर्ति के लिए एक या अधिक बीमाकर्ताओं से एक अवधि के दौरान दो या अधिक पॉलिसियां ली जाती हैं, तो पॉलिसीधारक को अपनी किसी भी पॉलिसी के संदर्भ में अपने दावे के निपटान की आवश्यकता का अधिकार होगा। ऐसे सभी मामलों में बीमाकर्ता, जिसने चुनी हुई पॉलिसी जारी की है, दावे का निपटान करने के लिए बाध्य होगा, जब तक कि दावा चुनी गई पॉलिसी की शर्तों के अनुसार और सीमा के भीतर है। 2) शेष दावे या पहले चुने गए दावों के तहत अस्वीकृत दावे पॉलिसी/पॉलिसियां अन्य पॉलिसी/पॉलिसियों से बनाई जा सकती हैं, भले ही बीमा राशि पहले चुनी गई पॉलिसी/पॉलिसियों में समाप्त न हो। ऐसे मामलों में बीमाकर्ता स्वतंत्र रूप से इस प्रकार चुनी गई अन्य पॉलिसी/पॉलिसियों के नियमों और शर्तों के अधीन दावे का निपटान करेगा। 3) यदि दावा की जाने वाली राशि कटौती योग्य या सह-पर विचार करने के बाद एकल पॉलिसी के तहत बीमित राशि से अधिक है। भुगतान, पॉलिसीधारक को उन बीमाकर्ताओं को चुनने का अधिकार होगा जिनसे वह शेष राशि का दावा करना चाहता है। 4) जहां बीमाधारक के पास एक से अधिक बीमाकर्ताओं की नीतियां हैं जो क्षतिपूर्ति के आधार पर समान जोखिम को कवर करती हैं, बीमाधारक को केवल क्षतिपूर्ति की जाएगी चुनी गई पॉलिसी के नियमों और शर्तों के अनुसार अस्पताल में भर्ती होने की लागत।

कोई भी बीमाकर्ता नवीनीकरण के चरण में चिकित्सा परीक्षण, नए प्रस्ताव प्रपत्र आदि के लिए बुलाकर नई हामीदारी का सहारा नहीं लेगा, जहां प्रस्तावित बीमा राशि में कोई परिवर्तन नहीं किया गया है।

सह-भुगतान का अर्थ स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत लागत साझा करने की आवश्यकता है जो यह प्रदान करता है कि पॉलिसीधारक/बीमित स्वीकार्य दावों की राशि का एक निर्दिष्ट प्रतिशत वहन करेगा। एक सह-भुगतान बीमा राशि को कम नहीं करता है।

संचयी बोनस का अर्थ है प्रीमियम में संबद्ध वृद्धि के बिना बीमाकर्ता द्वारा दी गई बीमा राशि में कोई वृद्धि या वृद्धि।

डिडक्टिबल का अर्थ है एक स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के तहत लागत साझा करने की आवश्यकता जो प्रदान करती है कि बीमाकर्ता क्षतिपूर्ति पॉलिसियों के मामले में एक निर्दिष्ट रुपये की राशि के लिए और अस्पताल की नकद पॉलिसियों के मामले में निर्दिष्ट दिनों/घंटे के लिए उत्तरदायी नहीं होगा जो किसी भी समय से पहले लागू होगी। लाभ बीमाकर्ता द्वारा देय हैं। एक कटौती योग्य बीमा राशि को कम नहीं करता है।

मौजूद बीमारियों के कवरेज के नुकसान के बिना पॉलिसी को नवीनीकृत या जारी रखने के लिए भुगतान किया जा सकता है । उस अवधि के लिए कवरेज उपलब्ध नहीं है जिसके लिए कोई प्रीमियम प्राप्त नहीं हुआ है।