स्वास्थ्य बीमा दो पक्षकारों—पालिसीधारक और बीमाकर्ता के बीच एक संविदा है, जहाँ बीमाकर्ता संविदा की निबंधन और शर्तों के अनुसार पालिसीधारक द्वारा किये गये चिकित्सा व्ययों की प्रतिपूर्ति करने के द्वारा पालिसीधारक को वित्तीय संरक्षण देता है।

बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 2 (6सी) स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय को निम्नानुसार परिभाषित करती हैः

“स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय” का अर्थ है, उन संविदाओं को लागू करना जो अस्वस्थता लाभों या चिकित्सीय, शल्यचिकित्सीय या अस्पताल व्यय लाभों के लिए व्यवस्था करती हैं, चाहे अंतरंग रोगी हो या बाह्य रोगी, चाहे यात्रा कवर और वैयक्तिक दुर्घटना कवर हो।“ 

स्वास्थ्य बीमा पालिसियों के दो प्रकार हैं :

1. क्षतिपूर्ति आधारित स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी, बीमाकृत व्यक्ति द्वारा किए गए वास्तविक चिकित्सा व्यय का भुगतान पॉलिसी के निबंधन और शर्तों के अनुसार बीमित राशि तक करती है।
2. लाभ आधारित स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी, पॉलिसी के निबंधन और शर्तों के अनुसार वास्तविक चिकित्सा व्यय पर ध्यान दिए बिना एक निश्चित एकमुश्त राशि, अर्थात बीमा राशि का भुगतान करती है।

स्वास्थ्य बीमा पालिसियाँ सभी जीवन, साधारण और स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं के द्वारा दी जाती हैं जो आईआरडीएआई के पास पंजीकृत हैं। इन कंपनियों के नाम आईआरडीएआई की वेबसाइट www.irdai.gov.in पर उपलब्ध हैं। यह ध्यान रखा जाए कि साधारण बीमाकर्ता और स्वास्थ्य बीमाकर्ता वैयक्तिक और सामूहिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद क्षतिपूर्ति के आधार पर और/या लाभ के आधार पर दे सकते हैं, जीवन बीमाकर्ता वैयक्तिक और सामूहिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद सिर्फ लाभ के आधार पर दे सकते हैं।

आप आईआरडीएआई के पास पंजीकृत किसी ऐसे बीमाकर्ता से संपर्क कर सकते/सकती हैं जो स्वास्थ्य बीमा देता है। इन कंपनियों के नाम आईआरडीएआई की वेबसाइट www.irdai.gov.in पर उपलब्ध हैं। किसी बीमाकर्ता के द्वारा दिये जानेवाले उत्पादों की जाँच उनकी वेबसाइट पर कर सकते/सकती हैं। आप आईआरडीएआई के पास पंजीकृत किसी बीमा मध्यवर्ती या किसी प्राधिकृत बीमा एजेंट से भी संपर्क कर सकते/सकती हैं।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी खरीदते समय, निम्नलिखित बातों पर ध्यान दें :

• आपके लिए पहले से ही चल रही स्वास्थ्य समस्याओं के विवरण को प्रकट करने की आवश्यकता है। तथ्यों को छिपाने से दावा करते समय विवादों के लिए मार्ग प्रशस्त हो सकता है और बीमाकर्ता दावे को अस्वीकार कर सकता है और पॉलिसी को भी निरस्त कर सकता है।

• कंपनी प्रवेश के समय आपकी आयु के आधार पर डाक्टरी जाँच की रिपोर्टों की अपेक्षा कर सकती है; सुनिश्चित करें कि सभी प्रक्रियाओं और प्रलेखीकरण की आवश्यकताओं का पालन किया जाए।

• यह समझ लें कि डाक्टरी जाँच के व्यय के लिए कौन जिम्मेदार है।

• प्रीमियम का भुगतान केवल बीमाकर्ता के द्वारा आपके प्रस्ताव को स्वीकार करने के बाद ही करें।

• उत्पाद के संबंध में निम्नलिखित ब्योरे की जाँच करें :

• निबंधन और शर्तें सावधानीपूर्वक पढ़ें और उन्हें समझें।

• बीमा उत्पादों के संबंध में कवरेज में कुछ प्रतिबंध हो सकते हैं, पॉलिसी में निम्नलिखित शर्तों के प्रति विशेष ध्यान दें :

• कमरा किराया और आईसीयू प्रभारों की सीमाएँ
• पहले से चल रही बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधियाँ
• कुछ बीमारियों को कवर कर पाने से पहले प्रतीक्षा अवधि
• पॉलिसी के अंतर्गत अपवर्जन (कवर न की गई स्थितियाँ)
• अस्पताल में भर्ती से संबंधित विभिन्न व्ययों पर प्रतिबंध या उनकी उप-सीमाएँ
• सह-भुगतान, जिसका अर्थ है कि दावे के एक भाग को आपको वहन करना होगा
• स्वास्थ्य संबंधी चिकित्साओं और नकदीरहित भुगतानों के लिए पात्र अस्पतालों/स्वास्थ्यरक्षा प्रदाताओं की सूची की जाँच करें।

• सुनिश्चित करें कि आपको ग्राहक सूचना पत्रक(सीआईएस) प्रदान किया गया है और बिक्री व्यक्ति द्वारा विस्तृत जानकारी दी गई है।

• समय पर पॉलिसी का नवीकरण करें। पॉलिसी के नवीकरण में विलंब बीमाकृत घटना का कवरेज न होने और/या निरंतरता लाभों की हानि में परिणत हो सकता है।

ग्राहक सूचना पत्रक (सीआईएस) प्रत्येक बीमा दस्तावेज के साथ बीमीकर्ता द्वारा दिया गया एक दस्तावेज है जो सरल शब्दों में एक स्थान पर किसी पॉलिसी की मूलभूत विशेषताएँ स्पष्ट करता है।

उक्त सीआईएस दोनों वैयक्तिक बीमा पालिसीधारक एवं सामूहिक बीमा पॉलिसी के सदस्य की स्थिति में प्रत्येक पालिसीधारक को उपलब्ध कराया जाता है। पालिसीधारक से भौतिक या डिजिटल रूप में प्राप्ति-सूचना प्राप्त करनी होगी।

सीआईएस में सीआईएस में कम से कम निम्नलिखित जैसा विवरण निहित होगा:

• बीमा का प्रकार
• बीमाकृत राशि
• दिया गया कवरेज
• उन अपवर्जनों का सारांश जिन्हें पॉलिसी कवर नहीं करती
• उप-सीमाएँ (एक पूर्व-निश्चित सीमा जिससे अधिक बीमाकर्ता भुगतान नहीं करेगा)
• कटौती-योग्य राशियाँ (वह विनिर्दिष्ट राशि जहाँ तक बीमाकर्ता किसी दावे का भुगतान नहीं करेगा/जिसकी कटौती कुल दावे से की जाएगी, यदि दावा राशि उक्त विनिर्दिष्ट राशि से अधिक है)
• प्रतीक्षा अवधि(याँ) (समयावधि जिसके दौरान विनिर्दिष्ट बीमारियों/चिकित्साओं को कवर नहीं किया जाता)
• कुछ महत्वपूर्ण बातें जैसे निःशुल्क अवलोकन अवधि, पॉलिसी का नवीकरण, अंतरण, सुवाह्यता और अधिस्थगन अवधि।

इसमें दावा प्रक्रिया, पॉलिसी सर्विसिंग और शिकायत निवारण समाधान / व्यवस्था के संबंध में उपयुक्त अधिकार-क्षेत्र के बीमा लोकपाल के विवरण सहित सूचना निहित होती है।

पालिसीधारक दावों के भुगतान के प्रयोजन के लिए नामांकन प्रस्तुत करेगा। पालिसीधारक की मृत्यु होने की स्थिति में, दावे की आगम राशि का भुगतान नामिती (नामांकित व्यक्ति) को किया जाएगा। पालिसीधारक के द्वारा पॉलिसी की अवधि के दौरान किसी भी समय नामांकन में परिवर्तन किया जा सकता है।

एक परिवार फ्लोटर पॉलिसी में, पॉलिसी के अंतर्गत परिवार के सभी सदस्य एक एकल बीमाकृत राशि से युक्त होते हैं, जिसका उपयोग किसी भी सदस्य या सभी सदस्यों के द्वारा किया जा सकता है।

प्रतीक्षा अवधि सामान्यतः पॉलिसी में विनिर्दिष्ट वह समयावधि है जिसके दौरान विशिष्ट स्थितियाँ, चिकित्साएँ, सेवाएँ, अथवा परिस्थितियाँ कवर नहीं की जातीं। स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत अधिकतम प्रतीक्षा अवधि 36 महीने से अधिक नहीं होगी। (उदा. पहले से चल रही बीमारियों के लिए प्रतीक्षा अवधि)।

विशिष्ट प्रतीक्षा अवधि का सामान्यतः अर्थ है, स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के प्रारंभ से 36 महीने तक की अवधि जिस अवधि के दौरान उक्त पॉलिसी अवधि में (किसी दुर्घटना के कारण को छोड़कर) विनिर्दिष्ट बीमारियाँ/संविदागत चिकित्साएँ कवर नहीं की जातीं। उक्त अवधि के समाप्त होने पर, बीमारियाँ/चिकित्साएँ कवर की जाएँगी बशर्ते कि पॉलिसी का किसी क्रमभंग के बिना लगातार नवीकरण किया गया हो (उदा. मोतियाबिंद, हेर्निया आदि)।

• पहले से चल रही बीमारी (पीईडी) का सामान्यतः अर्थ है, ऐसी कोई स्थिति, रोग, क्षति या बीमारी जिसका/जिनका निदान किसी चिकित्सक के द्वारा, बीमाकर्ता द्वारा जारी की गई पॉलिसी के प्रारंभ की तारीख से 36 महीने से अधिक पहले नहीं किया गया हो; अथवा जिसके लिए किसी चिकित्सक के द्वारा पॉलिसी के प्रारंभ की तारीख से 36 महीने से अधिक पहले डाक्टरी सलाह या चिकित्सा की सिफारिश नहीं की गई हो या प्राप्त नहीं की गई हो।

• विदेशी यात्रा पालिसियों के संबंध में, पहले से चल रही बीमारियों के लिए कवरेज पॉलिसी की शर्तों पर आधारित है।

• जीवन बीमाकर्ता पुनःस्थापन पर पीईडी की प्रयोज्यता के लिए मानदंड निश्चित कर सकते हैं।

• अपवर्जन उन विशिष्ट स्थितियों, चिकित्साओं, सेवाओं, अथवा परिस्थितियों को निर्दिष्ट करता है जो पॉलिसी की शर्तों के अनुसार किसी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी के अंतर्गत कवर नहीं की जातीं (उदा. कास्मेटिक शल्यचिकित्सा, स्वयंकृत क्षति आदि)।

सह-भुगतान स्वीकार्य दावा राशि की एक विनिर्दिष्ट राशि / प्रतिशत है जिसका भुगतान पालिसीधारक / बीमाकृत व्यक्ति के द्वारा किया जाना चाहिए।

कटौतीयोग्य राशि पॉलिसी में बताई गई एक विनिर्दिष्ट राशि है जिसकी सीमा तक बीमाकर्ता किसी दावे का भुगतान नहीं करेगा, तथा जिसकी कटौती कुल दावा राशि से की जाएगी (यदि दावा राशि विनिर्दिष्ट राशि से अधिक है)।

सामान्यतः उप-सीमा विशिष्ट स्थितिय़ों, चिकित्साओं, सेवाओं, अथवा परिस्थितियों के लिए एक पूर्व-निश्चित सीमा है। बीमाकर्ता इस सीमा से अधिक किसी राशि का भुगतान नहीं करेगा।

आईआरडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 – स्वास्थ्य बीमा संबंधी मास्टर परिपत्र दिनांक 29.05.2024 के अध्याय I के खंड 1(क) के अनुसार, बीमाकर्ताओं से अपेक्षित है कि वे निम्नलिखित की आवश्यकताएँ पूरी करने के लिए पालिसीधारकों/संभावित ग्राहकों को अधिकाधिक विकल्प देने के लिए उत्पाद/ऐड-आन/राइडक उपलब्ध कराएँ :

1. सभी आयु-वर्ग;
2. सभी प्रकार की वर्तमान चिकित्सीय स्थितियाँ;
3. पहले से चल रही बीमारियाँ और चिरकालिक स्थितियाँ;
4. ऐलोपैथी, आयुष और चिकित्सा की अन्य प्रणालियों सहित चिकित्सा-शास्त्र की सभी प्रणालियाँ और चिकित्साएँ;
5. आवासीय अस्पताल में भर्ती, बाह्य रोगी चिकित्सा (ओपीडी), डे केयर और होमकेयर चिकित्सा;
6. सभी क्षेत्र, सभी व्यावसायिक श्रेणियाँ, निर्योग्यताओं से युक्त व्यक्ति और कोई अन्य श्रेणियाँ;
7. पालिसीधारकों/संभावित ग्राहकों की वहनीयता हेतु उपयुक्त होने के लिए सभी प्रकार के अस्पताल और स्वास्थ्य रक्षा प्रदाता। आपाती परिस्थितियों के मामले में पालिसीधारक को कवरेज देने से इनकार नहीं किया जाएगा।

उपर्युक्त का अर्थ यह नहीं होगा कि उपर्युक्त सभी की आवश्यकताएँ पूरी करने के लिए बीमाकर्ता के पास एक उत्पाद होगा।

इसके अतिरिक्त, बीमाकर्ताओं से अपेक्षित है कि वे विभिन्न कानूनों के संगत उपबंधों का अनुपालन करते हुए उत्पाद प्रस्तावित करें, जैसेः

1. मानसिक स्वास्थ्य देखरेख अधिनियम, 2017;
2. दिव्यांगजन अधिकार अधिनियम, 2016;
3. सरोगेसी (विनियमन) अधिनियम, 2021;
4. उभयलिंगी व्यक्ति (अधिकारों का संरक्षण) अधिनियम, 2019; तथा
5. एचआईवी और एड्स (रोकथाम और नियंत्रण) अधिनियम, 2017

पालिसीधारक के लिए आवश्यक होगा कि उनकी आवश्यकताएँ पूरी करने के लिए स्वास्थ्य बीमा उत्पादों की उपलब्धता को देखने के लिए बीमाकर्ता के पास जाँच-पड़ताल करे। अधिकाधिक कवरेज प्राप्त करने के लिए ऐड-आन/राइडर खरीदने की अपेक्षा पालिसीधारक से की जा सकती है।

बीमाकर्ता उत्पाद का कीमत-निर्धारण बीमांकिक सिद्धांतों के आधार पर करते हैं। स्वास्थ्य बीमा का कीमत-निर्धारण तय करने के लिए बीमाकर्ताओं के द्वारा विभिन्न कारकों पर विचार किया जाता है जैसे

• मृत्यु-दर और अस्वस्थता-दर संबंधी सांख्यिकी – आयु, लिंग, आदतें, व्यवसाय, परिवार का वृत्त, पिछली बीमारी या शल्य-चिकित्सा, वर्तमान स्वास्थ्य की स्थिति आदि।
• पिछला दावा अनुभव
• प्रशासनिक लागत, वितरण लागत, वेतन आदि जैसे व्यय।
• अन्य कारक – चिकित्सीय स्फीति, समग्र स्फीति आदि।

बीमाकर्ता ग्राहक की चिकित्सीय स्थितियों/विशिष्ट आवश्यकताओं के अनुसार उत्पादों/ ऐड-आनों/राइडरों का चयन करने के लिए लचीलापन उपलब्ध कराने के द्वारा ग्राहक द्वारा उसकी आवश्यकताओं के अनुरूप उत्पादों को रखने के लिए अनुमति देंगे।

सभी साधारण और स्वास्थ्य बीमाकर्ता दिव्यांगजनों (पीडब्ल्यूडी), एचआईवी/एड्स पीड़ित व्यक्तियों, तथा मानसिक अस्वस्थता से युक्त व्यक्तियों के लिए एक विशिष्ट कवर देते हैं।

आईआरडीएआई द्वारा भी परिपत्र सं. आईआरडीएआई/एचएलटी/सीआईआर/विविध/58/2/ 2023 दिनांक 27.02.2023 के अनुसार उत्पाद के अभइकल्पन के लिए न्यूनतम विस्तार और मानदंडों को निर्धारित करते हुए एक आदर्श उत्पाद दिया गया है।  https://irdai.gov.in/document-detail?documentld=2865446

उपर्युक्त के अलावा, बीमाकर्ता जोखिम-अंकन नीति के अनुसार दिव्यांगजनों (पीडब्ल्यूडी), एचआईवी/एड्स पीड़ितों तथा मानसिक अस्वस्थता से युक्त व्यक्तियों को अन्य स्वास्थ्य बीमा उत्पाद प्रस्तावित कर सकते हैं।

पॉलिसी की शर्तों की समीक्षा करने के लिए पालिसीधारक के लिए 30 दिन की अवधि (पॉलिसी दस्तावेज की प्राप्ति की तारीख से) उपलब्ध है, यदि इस अवधि के दौरान कोई दावा नहीं किया गया हो। यह अवधि निःशुल्क अवलोकन अवधि के रूप में जानी जाती है।

यदि किसी शर्त से आप संतुष्ट नहीं हैं, तो आपके पास उक्त पॉलिसी को निरस्त करने का विकल्प है। यह विकल्प एक वर्ष या उससे अधिक अवधि से युक्त पालिसियों के मामले में उपलब्ध है।

जब आप निःशुल्क अवलोकन अवधि के दौरान अपनी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी लौटाते/ लौटाती हैं, और यदि इस अवधि के दौरान कोई दावा नहीं किया गया है, तो अदा किये गये प्रीमियम की वापसी के लिए, कवर की अवधि के लिए आनुपातिक जोखिम प्रीमियम तथा प्रस्तावक की डाक्टरी जाँच एवं ड्यूटी प्रभारों और करों के संबंध में बीमाकर्ता के द्वारा किये गये व्ययों, यदि कोई हों, की कटौती के अधीन हकदार होंगे/होंगी।

निःशुल्क अवलोकन अवधि के दौरान पॉलिसी के निरसन के लिए बीमाकर्ता के द्वारा प्राप्त अनुरोध का प्रसंस्करण किया जाएगा तथा ऐसे अनुरोध की प्राप्ति से 7 दिन के अंदर प्रीमियम लौटाया जाएगा।

पालिसीधारक अपनी क्षतिपूर्ति आधारित पॉलिसी को पॉलिसी अवधि के दौरान किसी भी समय लिखित में 7 दिन की नोटिस देकर निरस्त कर सकता/सकती है।

बीमाकर्ता

• समाप्त न हुई पॉलिसी अवधि के लिए आनुपातिक प्रीमियम वापस कर सकता है, यदि पॉलिसी की अवधि एक साल तक है तथा उक्त पॉलिसी अवधि के दौरान कोई दावा नहीं किया गया है।

• एक साल से अधिक अवधि से युक्त पालिसियों के संबंध में समाप्त न हुई पॉलिसी अवधि के लिए प्रीमियम लौटा सकता है, यदि ऐसी पॉलिसी के लिए जोखिम अवधि प्रारंभ नहीं हुई है।   

नकदीरहित सुविधा का सामान्यतः अर्थ है, बीमाकृत व्यक्ति को बीमाकर्ता की ओर से बीमाकर्ता अथवा टीपीए द्वारा दी गई एक सुविधा, जहाँ पॉलिसी की शर्तों के अनुसार बीमाकृत व्यक्ति के द्वारा प्राप्त की गई स्वास्थ्य चिकित्सा के लिए भुगतान, दिये गये नकदीरहित अनुमोदन की सीमा तक बीमाकर्ता के द्वारा सूचीबद्ध अस्पतालों/स्वास्थ्य रक्षा प्रदाता को सीधे किये जाते हैं।

दावों के निपटान के लिए टीएटी निम्नानुसार है:

1. नकदीरहित

• नकदीरहित सुविधा के पूर्वप्राधिकरण के लिए टीएटीः बीमाकर्ता नकदीरहित प्राधिकरण के लिए अनुरोध पर निर्णय तत्काल परंतु अनुरोध प्राप्त होने से एक घंटे से अनधिक अवधि के अंदर करेगा।

• नकदीरहित अंतिम बिल के प्राधिकरण के लिए टीएटीः बीमाकर्ता अस्पताल से डिस्चार्ज प्राधिकरण अनुरोध प्राप्त होने से तीन घंटों के अंदर अंतिम प्राधिकरण प्रदान करेगा।

2. नकदीरहित को छोड़कर अन्य – 15 दिन

• क्षतिपूर्ति पालिसियाँ : पालिसीधारक किसी भी पॉलिसी के अंतर्गत अपनी पसंद के अनुसार निपटान के लिए दावा फाइल कर सकता है। उसी चुनी हुई पॉलिसी का बीमाकर्ता प्राथमिक बीमाकर्ता के रूप में माना जाएगा। यदि उपर्युक्त पॉलिसी के अंतर्गत उपलब्ध कवरेज स्वीकार्य दावा राशि से कम है, तो प्राथमिक बीमाकर्ता पालिसीधारक की अन्य उपलब्ध पालिसियों के विवरण की माँग करेगा तथा पालिसीधारक के लिए कोई झंझट उत्पन्न किये बिना, पॉलिसी की शर्तों के अनुसार शेष राशि के निपटान को सुनिश्चित करने के लिए अन्य बीमाकर्ताओं के साथ समन्वय करेगा।

• लाभ आधारित पालिसियाँ : बीमाकृत घटना के घटित होने पर, पॉलिसीधारक सभी पालिसियों के अंतर्गत सभी बीमाकर्ताओं से दावा कर सकते हैं।

“अनुग्रह अवधि” प्रीमियम की नियत तारीख के तत्काल बाद विनिर्दिष्ट समयावधि है जिसके दौरान प्रतीक्षा अवधियों से संबंधित निरंतरता लाभों और पहले से चल रही बीमारियों के कवरेज की हानि के बिना प्रचलन में विद्यमान किसी पॉलिसी का नवीकरण करने या उसे जारी रखने के लिए प्रीमियम का भुगतान किया जा सकता है। उस अवधि के दौरान जिसके लिए कोई प्रीमियम प्राप्त नहीं किया गया हो, कवरेज उपलब्ध होने की आवश्यकता नहीं है।

सभी प्रकार की बीमा पालिसियों के लिए प्रीमियम का भुगतान करने हेतु अनुग्रह अवधि निम्नानुसार है:

• पन्द्रह दिन (जहाँ प्रीमियम का भुगतान मासिक किस्तों में किया जाता है) तथा
• तीस दिन (जहाँ प्रीमियम का भुगतान तिमाही/छमाही/वार्षिक किस्तों में किया जाता है।

यदि पॉलिसी का नवीकरण अनुग्रह अवधि के दौरान किया जाता है, तो पॉलिसी के अंतर्गत उपचित सभी जमाओं का संरक्षण किया जाएगा। यह दोनों क्षतिपूर्ति और लाभ उत्पादों के लिए भी लागू है।

• जब पॉलिसी अवधि के दौरान प्रीमियम का भुगतान किस्तों में किया जाता है, तब कवरेज अनुग्रह अवधि के लिए भी उपलब्ध होगा।
• उन मामलों में जिनमें प्रीमियम का भुगतान किस्तों में नहीं किया जाता, अनुग्रह अवधि के दौरान कवरेज आपकी पॉलिसी की शर्तों पर आधारित होगा।

बीमाकर्ता नये सिरे से जोखिम-अंकन का सहारा नहीं लेगा, जब तक बीमाकृत राशि में कोई वृद्धि नहीं होगी।  यदि पालिसीधारक द्वारा बीमाकृत राशि में वृद्धि के लिए अनुरोध किया जाता है, तो बीमाकर्ता केवल बीमाकृत राशि की बढ़ी हुई सीमा तक जोखिम-अंकन कर सकता है।

बीमाकर्ता उन पालिसीधारकों, जो कोई दावा नहीं करते हैं, को नो क्लेम बोनस (एनसीबी) के रूप में पुरस्कृत कर सकता है। ऐसे एनसीबी का भुगतान प्रत्येक नवीकरण के समय पालिसीधारक के विकल्प/ की स्पष्ट सहमति के अनुसार निम्नलिखित रूपों में किया जाएगाः

• संचयी बोनसः प्रीमियम में किसी संबद्ध वृद्धि के बिना बीमाकृत राशि में परिवर्धन और/या
• नवीकरण प्रीमियम में छूट

वैयक्तिक उत्पादों के लिए, नवीकरण प्रीमियम पर लोडिंग किसी वैयक्तिक पॉलिसी दावा अनुभव के आधार पर नहीं होंगे।

बीमाकर्ता इस आधार पर किसी स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी का नवीकरण करने से इनकार नहीं करेगा कि बीमाकृत व्यक्ति ने पूर्ववर्ती पॉलिसी वर्षों में कोई दावा किया था या दावे किये थे, केवल लाभ आधारित पालिसियों को छोड़कर जहाँ पॉलिसी की शर्तें कहती हैं कि पॉलिसी के अंतर्गत कवर किये गये लाभ के भुगतान के अनुवर्तन में पॉलिसी संविदा समाप्त होगी, जैसे गंभीर अस्वस्थता पॉलिसी।

“पॉलिसी में क्रमभंग” से सामान्यतः अंतराल की अवधि अभिप्रेत है, जो वर्तमान पॉलिसी अवधि / प्रीमियम किस्त की नियत तारीख के अंत में घटित होती है, जब किसी विशिष्ट पॉलिसी पर नवीकरण के लिए नियत प्रीमियम या प्रीमियम किस्त का भुगतान प्रीमियम नवीकरण तारीख को या उससे पहले अथवा अनुग्रह अवधि के अंदर नहीं किया गया है। उपचित लाभ पूर्णतः खोने पड़ सकते हैं।

किसी भी स्वास्थ्य बीमा उत्पाद/ऐड-आन/राइडर को वापस लेने के संबंध में निर्णय बीमाकर्ता की पीएमसी (उत्पाद प्रबंध समिति) के द्वारा लिया जाएगा। एक बार किसी वैयक्तिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद, ऐड-आन, या राइडर को वापस लिया जाता है, तो वापस लेने की तारीख के बाद वह नये ग्राहकों को प्रस्तावित नहीं किया जा सकता। किसी वापस लिये गये स्वास्थ्य बीमा उत्पाद के वर्तमान ग्राहकों के लिए निम्नलिखित विकल्प उपलब्ध हैं:

• वर्तमान उत्पाद का नवीकरण करने के लिए एक बार का विकल्प, यदि नवीकरण उत्पाद को वापस लेने की तारीख से 90 दिन के अंदर किया जाता है; अथवा

• पालिसीधारक की पसंद के अनुसार किसी अन्य उपयुक्त उत्पाद (किसी अन्य वर्तमान उत्पाद अथवा वापस लिये गये आशोधित वर्शन) में अंतरण (माइग्रेट) करना।

एक वर्ष से अधिक अवधि के साथ प्रस्तावित कोई भी वैयक्तिक या सामूहिक स्वास्थ्य बीमा उत्पाद समूची पॉलिसी अवधि के लिए सभी वर्तमान पालिसिधारकों हेतु सहमति-प्राप्त शर्तों पर जारी रखा जाएगा।

“अंतरण” (माइग्रेशन) का अर्थ है, पिछली स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी से उसी बीमाकर्ता के पास किसी अन्य स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में प्राप्त क्रेडिटों का अंतरण करने के लिए पालिसीधारकों (परिवार कवर और सामूहिक बीमा पालिसियों के अंतर्गत सभी सदस्यों सहित) को दी गई सुविधा।

“सुवाह्यता” (पोर्टबिलिटी) का अर्थ है, पहले से चल रही बीमारियों और विशिष्ट प्रतीक्षा अवधियों के लिए प्राप्त क्रेडिटों का अंतरण एक बीमाकर्ता से किसी अन्य बीमाकर्ता को करने के लिए स्वास्थ्य बीमा पालिसीधारकों (परिवार कवर के अंतर्गत सभी सदस्यों सहित) दी गई सुविधा।

सुवाह्यता की अनुमति नवीकरण के समय वैयक्तिक, परिवार फ्लोटर और सामूहिक स्वास्थ्य बीमा पालिसियों के लिए दी जाती है।

1. किसी अन्य बीमाकर्ता को अपनी पॉलिसी की सुवाह्यता करने के लिए इच्छुक कोई पालिसीधारक परिवार के सभी सदस्यों, यदि कोई हों, के साथ समूची पॉलिसी की सुवाह्यता करने के लिए ऐसे बीमाकर्ता को नवीकरण की नियत तारीख से कम से कम 30 दिन पहले आवेदन प्रस्तुत करेगा, परंतु 60 दिन से पहले ऐसा आवेदन प्रस्तुत नहीं करेगा।

       बशर्ते कि बीमाकर्ता सुवाह्यता के लिए प्रस्ताव पर विचार करने के लिए स्वतंत्र हैं, भले ही पालिसीधारक ने वर्तमान पॉलिसी के नवीकरण की तारीख से 15 दिन के अंदर संपर्क किया हो, परंतु ऐसे सभी मामलों में अधिग्राहक बीमाकर्ता सुनिश्चित करेगा कि पॉलिसी में कोई क्रमभंग नहीं है।

2. अधिग्राहक बीमाकर्ता पालिसीधारक को वर्तमान बीमाकर्ता से पॉलिसी और दावा संबंधी सूचना प्राप्त करने के लिए उसको प्राधिकृत करनेवाला सुवाह्यता फार्म उपलब्ध कराएगा। पालिसीधारक प्रस्ताव फार्म सहित उक्त सुवाह्यता फार्म भर देगा और वह अधिग्राहक बीमाकर्ता को प्रस्तुत करेगा।

3. सुवाह्यता फार्म प्राप्त करने के बाद, अधिग्राहक बीमाकर्ता पॉलिसी और दावा संबंधी पिछली सूचना के आवश्यक विवरण, यदि कोई हो, की अपेक्षा वर्तमान बीमाकर्ता से भारतीय बीमा सूचना ब्यूरो (आईआईबी) द्वारा अनुरक्षित पोर्टल  https://iib.gov.in/portal के माध्यम से करेगा।

4. वर्तमान बीमाकर्ता उक्त अनुरोध की प्राप्ति से 72 घंटों के अंदर बीमा पालिसियों की सुवाह्यता करने के लिए आवश्यक डेटा प्रस्तुत करेगा।

5. अधिग्राहक बीमाकर्ता उक्त प्रस्ताव पर तत्काल, परंतु वर्तमान बीमाकर्ता से सूचना की प्राप्ति से 5 दिन से अनधिक अवधि में निर्णय करेगा और उसकी सूचना देगा।

6. पॉलिसी में प्रथम पॉलिसी के प्रारंभ से निरंतर कवरेज का विवरण निहित होगा।

पालिसीधारक पिछली पॉलिसी में वर्तमान बीमाकर्ता से बीमाकृत राशि, नो क्लेम बोनस, विशिष्ट प्रतीक्षा अवधियों, पहले से चल रही बीमारी के लिए प्रतीक्षा अवधि, अधिस्थगन अवधि आदि की सीमा तक प्राप्त क्रेडिट अधिग्राहक बीमाकर्ता को अंतरित करने के लिए हकदार है।

स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी में कवरेज (सुवाह्यता और अंतरण सहित) साठ निरंतर महीने पूरे करने के बाद, प्रमाणित धोखाधड़ी के कारणों को छोड़कर बीमाकर्ता के द्वारा अप्रकटीकरण, गलतबयानी के कारणों पर कोई भी पॉलिसी और दावा विवाद करने योग्य नहीं होगा। साठ निरंतर महीने की यह अवधि अधिस्थगन अवधि कहलाती है।

उक्त अधिस्थगन अवधि प्रथम पॉलिसी की बीमाकृत राशियों के लिए लागू होगी। जहाँ भी बीमाकृत राशि में वृद्धि की जाती है, वहाँ साठ निरंतर महीने पूरे करने की शर्त केवल बढ़ाई गई सीमाओं पर, राशियों की वृद्धि की तारीख से लागू होगी।

स्वास्थ्य बीमा पालिसियों में कुछ सामान्य विशेषताओं /सेवाओं के लिए समय-सीमाएँ/टर्नअराउंड टाइम्स (टीएटी) निम्नलिखित हैं:

अन्य पक्ष प्रबंधक (टीपीए) से प्राधिकरण के पास पंजीकृत, और बीमाकर्ता द्वारा    पालिसीधारकों को नकदीरहित और दावा प्रबंध, ग्राहक सेवा जैसी स्वास्थ्य सेवाएँ देने के लिए एक शुल्क पर नियुक्त कंपनी अभिप्रेत है। अन्य पक्ष प्रबंधक बीमाकृत व्यक्ति और बीमाकर्ता के बीच मध्यवर्ती के रूप में कार्य करते हैं।

बीमाकर्ता, दूसरी ओर, एक व्यावसायिक संस्था है जो व्यक्तियों या संस्थाओं को बीमा पालिसियाँ उपलब्ध कराती है। ये कंपनियाँ अपने पालिसीधारकों से जोखिमों का समूह बनाती हैं तथा दुर्घटनाओं, स्वास्थ्य समस्याओं, अथवा संपत्ति की क्षति जैसी विशिष्ट घटनाओं से हानियों के विरुद्ध वित्तीय संरक्षण या प्रतिपूर्ति उपलब्ध कराती हैं।

अतः जबकि टीपीए और बीमाकर्ता दोनों बीमा उद्योग के अंदर परिचालन करते हैं, तथापि वे एक नहीं हैं। टीपीए बीमाकर्ता की ओर से प्रबंधकीय कार्य संभालता है, जबकि बीमाकर्ता जोखिम-अंकन करता है और बीमा पालिसियों का विक्रय करता है।

1.

1. बीमाकर्ताओं के पास बोर्ड द्वारा अनुमोदित मानदंड निम्नलिखित के लिए होंगे:

• निम्नलिखित की निगरानी

1. टीपीए का कार्यनिष्पादन,
2. ग्राहकों की सर्विसिंग,
3. टीएटी और सेवा स्तरीय मानदंड

किसी भी स्थिति में, टीपीए का पारिश्रमिक टीपीए द्वारा सेवा की गई पालिसियों के उपगत दावा अनुपात (आईसीआर) पर आधारित नहीं होगा;

• दावों के निपटान पर ग्राहकों से प्रतिसूचना (फीडबैक) प्राप्त करने के लिए;

• ग्राहकों की प्रतिसूचना (फीडबैक) के आधार पर टीपीए को अदा किये गये पारिश्रमिक/प्रभारों की कराधान द्वारा भरपाई (क्ला बैक) करने के लिए। क्ला बैक की गई राशियाँ आगे ग्राहक को दी जाएँगी।

2. बीमाकर्ता सुनिश्चित करेंगे कि टीपीए को भुगतान केवल सेवाएँ प्राप्त करने के बाद तथा संतोषजनक ढंग से टीपीए द्वारा सेवाओं का निर्वहण करने के बाद ही किये जाएँगे।

आप अपनी पॉलिसी से संबंधित समस्त विवरण और अन्य विवरण प्राप्त करने के लिए बीमाकर्ता की वेबसाइट में विजिट कर सकते/सकती हैं। पंजीकृत बीमाकर्ताओं का विवरण आईआरडीएआई वेबसाइट (www.irdai.gov.in) पर उपलब्ध है।

आप बीमाकर्ता की वेबसाइट में अन्य बातों के साथ-साथ निम्नलिखित सूचना प्राप्त कर सकते/सकती हैं:

1. उत्पाद संबंधी सूचना:

• वर्तमान में प्रस्तावाधीन उत्पादों की सूची।
• उन उत्पादों की सूची जो वापस लिये जा चुके हैं।

2. अस्पतालों/स्वास्थ्यरक्षा सेवा प्रदाताओं की सूचीः

• उन अस्पतालों और स्वास्थ्यरक्षा सेवा प्रदाताओं की सूची जिनके साथ नकदीरहित दावा निपटान के लिए उनकी तालमेल व्यवस्था है।
• उन अस्पतालों और स्वास्थ्यरक्षा सेवा प्रदाताओं की सूची जो अस्पतालों के सामान्य नेटवर्क का भाग हैं।

3. दावा निपटान प्रक्रियाएँ:

• नकदीरहित सुविधा के अंतर्गत दावा निपटान के लिए अनुसरण करने के लिए पालिसीधारकों हेतु विस्तृत क्रियाविधियाँ।

• दावों की प्रतिपूर्ति के लिए कार्रवाई। एक स्पष्ट निर्देश कि यदि पालिसीधारक ऊपर सूचीबद्ध न किये गए अस्पतालों या स्वास्थ्यरक्ष सेवा प्रदाताओं से सेवाओं का उपयोग करते हैं, तो उनके लिए बीमाकर्ता के पास प्रतिपूर्ति दावा फाइल करने की आवश्यकता होगी।

4. प्रतिवर्तन काल (टीएटी):

• पॉलिसी सर्विसिंग, नकदीरहित दावों, तथा प्रतिपूर्ति और दावा निपटान के अनुमोदन के लिए प्रतिवर्तन काल (टीएटी)।

बीमाकर्ता से अपेक्षित है कि वह बीमाकर्ता द्वारा अधिनिर्णय की प्राप्ति से 30 दिन के अंदर बीमा लोकपाल के अधिनिर्णय का अनुपालन करे। यदि बीमाकर्ता लोकपाल के अधिनिर्णय का पालन नहीं करता, तो शिकायतकर्ता को ₹ 5000/- प्रति दिन का अर्थदंड देय होगा। ऐसा अर्थदंड बीमा लोकपाल नियम, 2017 के अंतर्गत बीमाकर्ता द्वारा भुगतान करने के लिए देय अर्थदंड के अतिरिक्त होगा।

बीमाकर्ताओं से अपेक्षित है कि वे विशिष्ट रूप से वरिष्ठ नागरिकों के स्वास्थ्य बीमा-संबंधी दावों और शिकायतों का समाधान करने के लिए एक अलग माध्यम स्थापित करें। इस माध्यम (चैनल) का विवरण बीमाकर्ताओं की वेबसाइटों पर उपलब्ध है।

“आयुष्मान भारत स्वास्थ्य लेखा” (एबीएचए) संख्या डिजिटल तौर पर स्वास्थ्य अभिलेखों तक पहुँचने और उन्हें साझा करने की एक झंझट-रहित पद्धति है। यह सहभागी स्वास्थ्यरक्षा प्रदाताओं के साथ पारस्परिक विचार-विमर्श (इंटरऐक्शन) को समर्थ बनाता है, तथा सत्यापित स्वास्थ्यरक्षा व्यवसायियों और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं से निर्बाध रूप में डिजिटल लैब रिपोर्टें, नुस्खे और रोगनिदान प्राप्त करने की सुविधा प्रदान करता है। पालिसीधारक की विशिष्ट सहमति के साथ, बीमाकर्ता एबीएचए (आभा) संख्या के निर्माण को सुसाध्य बना सकते हैं। प्रत्येक उदाहरण में चिकित्सा अभिलेखों और किसी अन्य संबंधित सूचना की साझेदारी करने के लिए पालिसीधारक की सुस्पष्ट सहमति प्राप्त की जाएगी।

ये विनियम और मास्टर परिपत्र निम्नलिखित लिंकों पर आईआरडीएआई वेबसाइट www.irdai.gov.in पर उपलब्ध हैं :

Home>Legal>Regulations>Consolidated & Gazette Notified Regulations

https://irdai.gov.in/consolidated-gazette-notified-regulations

Home>Legal>Circulars https://irdai.gov.in/circulars

ध्यान दें: प्राय: पूछे जानेवाले उपर्युक्त प्रश्न (एफएक्यू) भारतीय बीमा विनियामक और विकास प्राधिकरण (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024, आईआऱडीएआई (बीमा उत्पाद) विनियम, 2024 – स्वास्थ्य बीमा संबंधी मास्टर परिपत्र दिनांक 29.05.2024 के अंतर्गत विद्यमान उपबंधों से संबंधित शब्दों/ संकल्पनाओं का केवल एक सरल स्पष्टीकरण (एक्सप्लनेशन/क्लैरिफिकेशन) देते हैं।  https://irdai.gov.in/document-detail?documentld=4942918

संपूर्ण विवरण के लिए वेबसाइट में दिये गये लागू विनियमों/परिपत्रों के संबंधित उपबंधों का अवलोकन करें।