सं.सं.आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/परि/233/09/2020 दिनांक04-09-2020

Ref.No: IRDAI/HLT/REG/CIR/233/09/2020 Date:04-09-2020

दिशानिर्देश

Guidelines

प्रतिसभी जीवन,सामान्य औरस्वास्थ्यबीमा कंपनियाँ

To AllLife, General and Health Insurance Companies

1. दिनांक 22जुलाई, 2020 केपरिपत्र सं.आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/परिपत्र/194/07/2020के तहत जारीस्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंग परसमेकितनिर्देशों केअध्याय VII कीओरध्यानाकर्षितकिया जाता हैजो कि स्वास्थ्यविशेषताओं परमानदडों कोनिर्दिष्ट करतीहै। आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम 2016के 8(घ) और 19 विनियमके साथ पठितबीमा अधिनियम1938 की धारा 34(1) केप्रावधानोंके अंतर्गतस्वास्थ्यविशेषताएं/लाभों पर इनदिशानिर्देशोंके अधिक्रमण पर,निम्‍नलिखितमानदंडनिर्धारितकिए गए हैं:

Reference is invited to Chapter VII of the Consolidated Guidelineson Product Filing in Health Insurance Business issued vide Circular Ref:IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020 dated 22^nd July, 2020 specifyingnorms on Wellness features. In supersession of these Guidelines on wellnessfeatures / benefits, under the provisions of Sec 34(1) of the Insurance Act1938, read with Regulation 8(d) and 19 of IRDAI (Health Insurance) Regulations2016, the following norms are prescribed:

क. किसीभी स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषता कोकेवल अच्छेस्वास्थ्यबनाए रखने औरसुधारने केउद्देश्य सेडिज़ाइन कियाजाए ताकिसुलभतापूर्णस्वास्थ्यबीमा तैयार होसके.

a. Anywellness and preventive feature shall be designed only with the objective ofmaintaining and improving good health, thereby enabling affordable healthinsurance.

ख. स्वास्थ्यऔर निवारकव्यवस्था केसंवर्धन के एकभाग के रूपमें,बीमाकर्ता उनपॉलिसीधारकोंको पुरस्कारअंक (रिवार्डप्वाइंट) प्रदानकरेंगे जोस्वास्थ्य औरनिवारक विशेषताओंके लिए तय किएगए मानदंडोंका अनुपालन करेंगेअथवा प्राप्तकरेंगे।   

b. Aspart of promoting wellness and preventive regime, insurers may offer rewardpoints to those policyholders who comply with or meet the set criteria ofwellness and preventive features.

ग. उत्पादफाइलिंगदिशानिर्देशोंके प्रावधानोंके अनुसारकिसी भीस्वास्थ्य औरनिवारक विशेषताको फाइल किएअथवा उत्पादके रूप मेंशामिल किएबिना प्रदत्तनहीं किया जासकेगा। पुरस्कारबिंदुओं(रिवार्डप्वाइंट) कोप्राप्त करनेऔर अनुरूपी पुरस्कारबिंदुओं कोप्रदान करनेके लिए अपनाईजाने वाली कार्यप्रणालीऔर मानदंड कोभी फाइल कियाजाना आवश्यकहोगा.

c. NoWellness and preventive feature shall be offered without it being filed orincorporated as part of the product in terms of the Product Filing Guidelines.The methodology and criteria to be used for arriving at the reward points andcorresponding reward points to be awarded need to be filed.

घ. पॉलिसीके अंतर्गत स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताएं वैकल्पिकअथवा एड-ऑनकवर के रूपमें भी प्रदानकी जा सकतीहै।

d.Wellness and preventive features under a policy may also be offered either asoptional or add-on cover.

ङ.   किसीभी स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताओं कोप्रदान करतेसमय किसी भीप्रकार काभेदभाव नहींकिया जानाचाहिए और मूलस्वास्थ्यबीमा उत्पादके पॉलिसीधारकोंको इसके तहत पुरस्कारबिंदु(रिवार्डप्वाइंट)प्रदान करतेसमय समान याउसी तरह कीश्रेणियों केअंतर्गत रखाजाना चाहिए।

e.There shall be no discrimination in providing any of the wellness andpreventive features offered and in granting the reward points thereunder to thesame or similarly placed categories of policyholders of the underlying healthinsurance product. 

च. प्रत्येकबीमाकर्ताप्रदान कीजाने वाली स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताओं केलिए मूल्य निर्धारणके प्रभाव काआकलन करेगा, यदिकोई हो, औरफ़ाइल और प्रयोगया प्रयोग औरफ़ाइल आवेदनमें पहले ही स्पष्टउल्लेख करेगा,जैसा भीस्थिति हो,जैसाकि उत्पादफाइलिंगदिशानिर्देशोंमें निर्दिष्टकिया गया है।

f. EveryInsurer shall assess the pricing impact of wellness and preventive featuresoffered, if any, and the same shall be disclosed upfront in the File and Use orUse and File application, as may be the case, as specified in the ProductFiling Guidelines.

छ. स्वास्थ्यऔर स्वस्थताके लिएनिर्धारित मानदंडोंके आधार पर, बीमाकर्तानिम्नलिखितसेवाएंप्रदान करते हुएस्वास्थ्यबीमापॉलिसीधारकोंके बीच स्वस्थताके संवर्धन काप्रयास करसकते हैं:

g. Based on criteria stipulated for wellness and fitness, insurersmay endeavour promoting wellness amongst health insurance policyholders byoffering the following services:

   i)निम्‍न दीगई के लिए (पहली हीप्रदान किए गएऐसे लाभों केअतिरिक्‍त)नेटवर्कप्रदताओं याअन्यसूचीबद्धअस्पताल/सेवाप्रदताओंद्वाराप्रदान किए गएस्वास्थ्यनिर्दिष्टसेवाएं हैं.

Health specific services provided by Network providers or otherempanelled hospitals / service providers for the following (in addition to anysuch benefits already offered):

क)   बाह्यपरामर्श औरउपचार

a)  Outpatientconsultations or treatments

ख)     औषधीय

b) Pharmaceuticals

ग)    स्वास्थ्यजाँच/निदान

c) Healthcheck-ups/diagnostics

उपरोक्तसभी पर छूटसहित। / Including discountson all the above.

        ii)        स्वास्थ्यके लिए पूरकआहार प्राप्तकरने हेतुप्रतिदेयवाउचर

Redeemable vouchers to obtainhealth supplements.

       iii)        सदस्यताके लिएप्रतिदेयवाउचर

Redeemable vouchers for membership in:

a) योग केंद्र/ Yoga centers

b) व्यायामशाला/ Gymnasiums

c) खेलकूद क्‍लब/Sports clubs

d) स्वस्थताकीगतिविधियोंमें भाग लेनेके लिए स्वस्थताकेंद्र

Fitness centers for participating in fitness activities.

iv) पूर्वपॉलिसी अवधिमेंपॉलिसीधारकोंद्वारा अपनाईगई स्वास्थ्यव्यवस्था केआधार पर नवीकरणके दौरान बीमितराशि मेंहुई वृद्धि औरयाप्रीमियमोंपर छूट; तभीप्रदान कीजाएगी जबबीमित राशिमें की गई वद्धिस्वतंत्रहोगी औरप्रदत्तसंचयी बोनस केसाथ लिंक नहींहोगी, यदि कोईहो।

iv)Discounts on premiums and/or increase in sum insured at the time of renewalsbased on wellness regime followed by policyholders in the preceding policyperiod; provided increase in sum insured shall be independent and shall not belinked to the cumulative bonus offered, if any.

v) आधार नीतिके नियमों औरशर्तों केअंतर्गत निर्दिष्टगैर-देयवस्तुओं केसंबंध मेंकिसी भीस्वीकार्यदावे के उपचारकी लागत कोकवर करना।

बशर्तें, जहांएक से अधिकपुरस्कारप्रदान कियाजा रहा है, वहाँपॉलिसीधारकको उनके/उनकीअपेक्षा याआवश्यकता केअनुरूप इसेचयन का विकल्पदिया जाएगा।

v)Coverage of cost of treatment of any admissible claim in respect of non-payableitems that are specified under the terms and conditions of the base policy.

Provided,where more than one reward is offered, choice shall be given to thepolicyholder to choose as per his/her requirement or need.

ज.  बीमाकर्ताकिसी भी बीमाविज्ञापन मेंतीसरे पक्ष केव्यापारी केव्यापार कानाम अथवा व्यापारके लोगो कोप्रकाशितनहीं करेंगे,लेकिन सामान्यशब्दों मेंउनकी सेवाओंका उल्लेख करसकते है। तथापि,बीमाकर्ताआवश्यक विवरणके साथ अपनी वेबसाइटमें सेवाओं केविशिष्ट मदोंका उल्‍लेख करसकते है और वेइसका लिंकअपने बीमा विज्ञापनऔर पॉलिसी केअनुबंध में देसकते हैं।

h.Insurers shall not publish the trade names or trade logos of third partymerchandize in any of the insurance advertisements, but may refer the servicesin generic term. However, Insurers shall disclose the specific items ofservices in their website with necessary details and may provide a link to thisin their insurance advertisement and policy contracts.

बशर्तें,बीमाकर्ताकिसी भी विशेषतीसरे पक्ष केसेवा प्रदाताके उत्पादोंऔर सेवाओं को प्रोत्साहितन करें।

Providedinsurers shall not promote products or services of any particular third partyservice provider.

इसकेसाथ ही, जहाँबीमाकर्ताद्वारालाभों/सेवाओंको प्रदानकरने के लिएबहु सेवाप्रदाताओं कीसेवाएं लीजाएगी, वहाँपालिसीधारकोंको स्वास्थ्यलाभों/सेवाओंका लाभ उठानेके लिए उनकीपसंद के सेवाप्रदाता कोचुनने कीअनुमति दीजाएगी।

Providedfurther, where multiple service providers are engaged by the insurers forproviding benefits / services, the policyholders shall be allowed to choose aservice provider of their choice for availing the wellness benefits / services.

झ.बीमाकर्तास्वास्थ्य औरनिवारकविशेषताओं केअंतर्गतलाभ/सेवाओं कोप्रदान करनेलिए बहुसेवाओंप्रदाता कीसेवा लेने काप्रयास करेंगेऔर बीमाकर्ताद्वारानिरंतर सेवाप्रदाताओं कीसूची मेंविस्तार कियाजाएगा। बीमाकर्ताकिसी भीप्रकार सेतीसरे पक्षद्वाराउपलब्ध कराईगई सेवाओं कीगुणवत्ता केप्रतिजिम्मेदारीनहीं लेंगे औरपहले ही यहस्पष्टकरेंगे किस्वास्थ्य सुविधाके अंतर्गतप्रदान की जारहीनिर्धारित सेवाओंके लिए उक्ततीसरा पक्ष हीजिम्मेदार होगाऔर बीमाकर्तासेवा प्रदाताकी ओर से किसीभी प्रकार कीत्रुटियों औरकमियोंके लिएउत्तरदायीनहीं होगा। बीमकर्तासेवा प्रदाताद्वारास्वास्थ्य/निवारककार्यक्रम केअंतर्गतप्रदान की जारही सेवाओं कीगुणवत्ता कीनिगरानीकरेगा और यहसुनिश्चितकरेगा कि वे उपयुक्तस्वास्थ्यबीमा उत्पादके स्वास्थ्यकार्यक्रम केअंतर्गतप्रदान किए गएउनके दायित्वोंको निर्वहन केलिए उपयुक्ततंत्र को सहीदिशा मेंलगाएगा।

i.      Insurersshall endeavour to engage multiple service providers for providing benefits /services under wellness and preventive features and the list of serviceproviders may be constantly expanded by the Insurers. Insurers shall not acceptany liability towards quality of the services made available by third partiesand shall specify upfront that the said third party is responsible for providingthe services stipulated under the wellness features and insurer is not liable for any defects or deficiencies on thepart of the service provider. Insurers shall monitor the quality of serviceoffered by service providers under wellness / preventive programs and ensurethat they have put in place appropriate mechanism to discharge theirobligations provided under wellness program of the applicable health insuranceproduct.

ञ.पॉलिधारकोंद्वारा भुनाएगए पुरस्कारअंकों(रिवार्डप्वाइंटों) केमुद्रीकृतमूल्य केअतिरिक्त,बीमाकर्ताद्वारा तीसरेपक्ष केव्यापारी कोकोई अन्यभुगतान नहींकिया जाएगा।

j.      Otherthan the monetized value of the reward points redeemed by the policyholders, nopayments shall be made by insurers to the third party merchants.

त.बीमाकर्ताओंतीसरे पक्ष कीसेवाओं कोप्रदान करनेके लिए किसीभी प्रकार कीराशि लेने परविचार नहींकरेगा।

k.    Insurersshall not receive any consideration amount for offering the third partyservices.

थ.संपूर्णस्वास्थ्य औरनिवारकविशेषताओं कीदेखरेख में,यदि कोईपरिचालनात्मकलागत आती हैतो उसे मूलस्वास्थ्यबीमा उत्पादक&##2375; मूल्य मेंशामिल कियाजाएगा और लागतमूल्य को विवरणपत्रिका अथवाबिक्रीसाहित्य मेंप्रदर्शितकिया जाएगा,जहाँस्वास्थ्य औरनिवारक विशेषताएंप्रदान की जारही है.

l. Theoperational costs, if any, for administering wellness and preventive featuresshall be factored into the pricing of the underlying health insurance productand costs factored shall be disclosed in the prospectus or sales literature(invitation to contract) wherever wellness and preventive features are offered.

द. फैमिलीफ्लोटरप्लानकीस्थिति में,बीमाकर्तापॉलिसीदस्तावेज़में उसी रूपमें परिभाषितऔर उजागरकरेगा जैसा किवो कवर किए गएसभी सदस्योंके संबंध मेंपुरस्कारों केउपार्जन औरमोचन पर विचारकरते समय करताहै।

m. Incase of Family Floater Plans, Insurers shall clearly define and disclose inpolicy document, the manner in which accrual and redemption of rewards isconsidered in respect of all members covered.

ध.  बीमाकर्तापॉलिसीअनुबंध मेंस्पष्ट रूप सेनिर्दिष्टकरेगा कि जबबीमाकर्ता केपास पॉलिसीनवीनीकृत कीजाएगी तबदोनों हीपरिदृश्योंमेंअर्जितपुरस्कार तथाअर्जितपुरस्कारोंकी वैधता कीअवधि को आगेजोड़ा जाएगाया नहीं।पॉलिसी कीअवधि कीसमाप्ति कीस्थिति में, अर्जितइनामों को तीनमहीने से अधिककी अवधि केलिए नहींबढ़ाया जासकेगा।

n.Insurers shall clearly specify in the policy contract as to whether the accruedrewards can be carried forward or not when the policy is renewed with theInsurer and the period of validity of the accrued rewards under both thescenarios. In case of expiry of policy, the accrued rewards may be carriedforward for a period not exceeding three months.

न.अर्जितपुरस्कारपॉलिसी केप्रारंभ मेंही आवधिकअंतराल मेंघोषितदरों/राशियोंपर किए जाएंगेऔर इसे ब्याजदर जैसे किसीगतिशील कारकसे नहीं जोड़ाजाएगा। इसेपॉलिसीदस्तावेज मेंनिर्दिष्टकिया जाएगा।

o.    Therewards accrued shall be at periodic intervals at rates/amounts declaredupfront at the commencement of the policy and shall not be linked to anydynamic factor such as interest rate. The same shall be specified in the PolicyDocument.

ट.बीमाकर्ताआवधिक अंतरालमें, वर्ष मेंकम से कम एकबारस्वास्थ्य औरनिवारकसुविधाओं केअंतर्गतपॉलिसीधारकोंको जमा हुएअर्जित पुरस्कारोंऔर पॉलिसीधारकोंकी पात्रता केबारे मेंसूचित करेगा।

p.    Insurershall notify the rewards accrued to the credit of a Policyholder andentitlements of the policyholders under the wellness and preventive features atperiodic intervals, at least once in a year.

 ठ. बीमाकर्तापॉलिसीअनुबंध औरविवरणपुस्तिका मेंस्वास्थ्य औरनिवारकविशेषताओं केअंतर्गतप्रदान कीजाने वालीविभिन्नसेवाओं की सूचनाके लिए अपनाईजारी संचार केतरीके कोनिर्दिष्टकरेगा।

q.  Insurer shall specify in the policy contract andprospectus, the mode of communication that the Insurer adopts for notificationof various services offered under the wellness and preventive features.

ड.  बीमाकर्तास्वास्थ्य औरनिवारकविशेषताओं केअंतर्गतअर्जितपुरस्कारोंको भुनाने के तरीकेको विवरणपुस्तिका,पॉलिसी केबारे में दीगई जानकारीमेंनिर्दिष्टकरेगा और अपनीवेबसाइट मेंइसके अद्यतनकी जानकारीभीस्पष्टकरेगा।

r. Insurers shall specify the manner of redeeming the rewards accruedunder the wellness and preventive features in the prospectus, policy wordingsand shall disclose updated information in their website.

ढ .बीमाकर्ताअर्जितपुरस्कारोंकी गणना में हुईकिसी भीप्रकार कीत्रुटि या चूकके लिए जिम्मेदारहोगा और अपनेइन-हाउसशिकायत निवारणतंत्र केमाध्यम सेइसका समाधानकरेगा।

s.    Insurershall be responsible for any errors or omission in calculation of accruedrewards and shall address the same through their in-house Grievance RedressalMechanism.

ण. स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताओं कीपॉलिसी कोप्रदान करनेकी प्रक्रियाके दौरान, यदिकोई सूचनाएकत्र की जातीहै तो, उसेगोपनीय रखा जाएगाऔर इसका उपयोगइसके अलावाअन्यउद्देश्योंके लिए नहींकिया जाएगा।

t.     Informationgathered, if any, during the process of offering the wellness and preventivefeatures of the policy, shall be kept confidential and shall not be used forpurposes other than what it is meant for.

2. प्राधिकरणबीमाकर्ताद्वाराप्रस्तावित स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताओं कोअस्वीकार करनेका अधिकारसुरक्षितरखता है यदिवे पॉलिसीधारकोंके हितों केविरुद्ध होंऔर बाजार आचरणके अनुरूपनहीं हो, इसकेबावजूद कि वेमुख्य रूप सेउक्‍तदिशानिर्देशोंकेबिंदुओं कोप्राप्त कर रहेहो।

TheAuthority reserves the right to reject wellness and preventive featuresproposed by the insurer if they are against policyholders’ interests and arenot in line with fair market conduct notwithstanding the fact that they maybroadly meet with the above guidelines.

3. प्राधिकरणबीमाकर्ताओंको किसी भीस्वास्थ्य औरनिवारकविशेषता कोवापस लेने केनिर्देश देनेका अधिकारसुरक्षितरखता है जब यहप्राधिकरणद्वारा जारीकिसी भीविनियम यादिशानिर्देशोंके अनुपालनमें नहीं करताहै अथवा जो पॉलिसीधारकोंके हितों केअनुकूल नहींपाया जाता हैअथवा उचितबाजार आचरण केअनुरूप नहीं होताहै।प्राधिकरणऐसे मामलोंमें उचित कार्रवाईकरने काअधिकार भीसुरक्षितरखता है जैसाभी उचित समझाजाए।

TheAuthority reserves the right to instruct the insurers to withdraw any wellnessand preventive feature which is not in compliance with any regulations orguidelines issued by the Authority or which is found to be prejudicial to theinterests of the policyholders or not in line with fair market conduct. TheAuthority also reserves the right in such cases to take appropriate action asdeemed fit.

4. इनदिशानिर्देशोंके अनुपालनमें स्वास्थ्यऔर निवारकविशेषताओं कोप्रदान करनेलिए स्वास्थ्यबीमा व्यवसाय(संदर्भ सं.आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईडी/परि/194/07/2020दिनांक 22जुलाई 2020) मेंउत्पादफाइलिंग केलिए समेकितदिशानिर्देशोंके अध्याय III केखंड (स) अथवाअध्याय IV केखंड III (2) के अनुसारउत्पादों कोसंशोधित कियाजा सकता है।   

Existing products may be modified either as per Clause (C) ofChapter III or Clause III (2) of Chapter IV of Consolidated Guidelines on ProductFiling in Health Insurance Business (Ref. No: IRDAI/HLT/REG/CIR/194/07/2020dated 22^nd July, 2020) for offering wellness and preventivefeatures in compliance to these guidelines.

5. येदिशा-निर्देशतत्कालप्रभाव सेलागू होंगे।    

TheseGuidelines shall come into force with immediate effect.

6.इसे सक्षम प्राधिकारीका अनुमोदनप्राप्त है। 

Thishas the approval of the competent authority

(डीवीएसरमेश / DVS Ramesh)

महाप्रबंधक(स्वास्थ्य) / General Manager (Health)