संदर्भ सं.:आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/163/06/2020 दिनांकः26-06-2020

प्रति,

सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ता (ईसीजीसीऔर एआईसी कोछोड़कर)

कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसीसंबंधी दिशानिर्देश

क.   प्रस्तावनाः

1.    वैश्विकमहामारीकोविड 19 कोध्यान मेंरखते हुए,प्राधिकरणनेनिम्नलिखितउद्देश्योंके साथवैयक्तिककोविड मानकस्वास्थ्यपालिसी प्रस्तावितकरना सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ताओंके लिएअधिदेशात्मक (मैंडेटरी)बनानेका निर्णयलिया हैः

·        कोविड सेसंबंधित बीमाकरानेवालीजनता की आधारभूतस्वास्थ्यबीमा आवश्यकताओंको पूराकरनेवाला एक कोविडविशिष्टउत्पाद उपलब्धकराना।

·        समूचेउद्योग मेंसामान्यपालिसीवाक्यरचना केसाथ एक मानकउत्पादउपलब्धकराना।

2.    इसदिशा में,बीमाअधिनियम,1938 की धारा 34(1)(क)केउपबंधों केअधीन कोविडमानकस्वास्थ्य पालिसीसंबंधीनिम्नलिखितदिशानिर्देशजारी कियेजाते हैं।

3.    सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्तानिम्नलिखितदिशानिर्देशोंका विधिवत्अनुपालन करतेहुए उक्तकोविड मानकस्वास्थ्यपालिसी प्रस्तावितकरेंगे।

4.    कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसी केसंबंध में इनदिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टरूप में एकआधारभूतअधिदेशात्मक (मैंडेटरी)कवरहोगा जो सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ताओंके लिए एकसमानहोगा।

5.    बीमितराशि के अंदरकोविड मानकस्वास्थ्य पालिसीके साथ इनदिशानिर्देशोंमें विनिर्दिष्टएक वैकल्पिककवरप्रस्तावितकिया जाएगा।कवर बी (I) (11) (12) (13) (14)(15) तथाबी(II) (18) केसंबंध में देयकुल राशि एकपालिसी अवधिके दौरानबीमित राशि के100%सेअधिक नहींहोगी। इसवैकल्पिक कवरके प्रति देयप्रीमियम अलगसेविनिर्दिष्टकिया जाएगाताकिपालिसीधारकआवश्यकता केआधार पर चयन करसकें औरभुगतान करसकें।

6.    बीमाकर्ताकीमत कानिर्धारणआईआरडीएआई (स्वास्थ्यबीमा) विनियम,2016 और उनकेअधीनअधिसूचितदिशानिर्देशोंमें विनिर्दिष्टमानदंडों काअनुपालन करनेके अधीन,दियेजाने के लिएप्रस्तावितकवरों कोध्यान मेंरखते हुए करसकता है।

7.    कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसी का आधारभूतकवरक्षतिपूर्तिआधार परप्रस्तावितकियाजाएगा जबकिवैकल्पिक कवरलाभ आधार पर उपलब्धकराया जाएगा।

8.    कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसीप्रतीक्षा अवधिसहित साढ़ेतीन महीने (31/2महीने),साढ़ेछह महीने (6½महीने)औरसाढ़े नौमहीने (9½महीने)कीपालिसी अवधिप्रदानकरेगी।

9.    प्रत्येकसाधारण औरस्टैंडअलोनस्वास्थ्य बीमाकर्ता,जिसेसाधारण और/यास्वास्थ्यबीमा व्यवसायकरने के लिएपंजीकरणप्रमाणपत्रजारी किया गयाहै, अनिवार्यतःइस उत्पाद काप्रस्तावकरेगा। तथापि,यदिकोईबीमाकर्तावर्तमान मेंस्वास्थ्य बीमाउत्पादबिलकुलप्रस्तावितनहीं कर रहा है,तोउपर्युक्तशर्त उनपरलागू नहींहोगी।

10. कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसीभारतीय बीमा विनियामकऔर विकासप्राधिकरण (आईआरडीएआई)(स्वास्थ्यबीमा) विनियम,2016, अन्य सभीप्रयोज्यविनियमों,स्वास्थ्यबीमा मेंमानकीकरण संबंधीदिशानिर्देशों(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/146/07/2016 दिनांक29जुलाई2016),स्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंगसंबंधीदिशानिर्देशों(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/ 150/07/2016 दिनांक29जुलाई2016),स्वास्थ्यबीमासंविदाओं मेंअपवर्जनों के मानकीकरणसंबंधीदिशानिर्देशों(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/177/ 09/2019 दिनांक27सितंबर2019)औरसमय-समयपरयथासंशोधितअन्यप्रयोज्यदिशानिर्देशोंके सभीउपबंधों काअनुपालनकरेगी।

ख.    कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसी कीसंरचनाःकोविड मानकस्वास्थ्यपालिसीनिम्नलिखित काप्रस्तावकरेगीः

I.            आधारभूतकवरः

11. कोविडअस्पताल मेंभर्ती संबंधीव्ययःसरकार द्वाराप्राधिकृतकिसीरोगनिदान केन्द्रमें कोविड केपाजिटिवनिदान परकोविड की चिकित्साके लिएबीमाकृतव्यक्ति केद्वारा कियेगये अस्पतालमें भर्तीसंबंधी व्यय।इसखंड मेंनिम्नलिखितको सम्मिलितकिया जाएगाः

क)   अस्पताल/नर्सिंगहोम द्वारा कीगई व्यवस्थाके अनुसारकमरा, भोजन-व्यवस्था,उपचारके व्यय।

ख)   शल्य-चिकित्सक(सर्जन),निश्चेतक(ऐनस्थटिस्ट),चिकित्सा-व्यवसायी,परामर्शदाता,विशेषज्ञशुल्क (25 मार्च2020केटेलीमेडिसिनव्यवसायदिशानिर्देशके अनुसारदूरचिकित्साके माध्यम सेपरामर्श सहित)चाहेभुगतान सीधे चिकित्साकरनेवालेडाक्टर / शल्य-चिकित्सकको किया गयाहो अथवाअस्पताल कोकिया गया हो।

ग)     संज्ञाहीनता,खून,आक्सिजन,आपरेशनथियेटरप्रभार,शल्य-चिकित्सीयउपकरण, वेंटिलेटरप्रभार,दवाइयाँऔर औषध, नैदानिकी(डाइग्नोस्टिक्स)हेतुव्यय, निदानप्रतिरूपण केतौर-तरीके,पीपीईकिट, दस्ताने,मास्कऔर इस प्रकारके अन्य व्यय (अस्पतालमें भर्तीसंबंधी व्यय 24घंटेकी न्यूनतमअवधि के लिएस्वीकार्यहैं।)

घ)     गहनचिकित्साकेन्द्र (आईसीयू)/गहनहृदय-चिकित्साकेन्द्र (आईसीसीयू)व्यय।

ङ)   प्रतिअस्पताल मेंभर्ती अधिकतमरु. 2000/- केअधीन सड़कएम्बुलैन्सके संबंध मेंकिये गये व्यय।

12. होमकेअरचिकित्साव्ययःघर परचिकित्साप्राप्त करनेपर बीमाकृतव्यक्ति केद्वारा कियेगये कोविड कीचिकित्सा केव्यय बीमाकर्ताप्रति घटनाअधिकतम 14दिनतक कवर करेगाबशर्ते किः

क)   चिकित्साव्यवसायीबीमाकृतव्यक्ति को घरपर चिकित्साप्राप्त करनेके लिए परामर्शदेता है।

ख)   होमकेअरचिकित्सा कीअवधि के दौरानप्रत्येक दिनके लिए चिकित्साव्यवसायी केद्वारा स्वास्थ्यकी स्थिति कीनिगरानी केसाथ चिकित्साकी निरंतर सक्रियव्यवस्था है।

ग)     दीगई चिकित्साके अभिलेखोंके साथ दैनिकनिगरानीचार्ट चिकित्साकरनेवालेडाक्टरद्वाराविधिवत् हस्ताक्षरितरूप में रखाजाता है।

घ)     बीमाकृतव्यक्ति को चिकित्साव्यवसायीद्वारानिर्धारितरूप में सेवाएँप्राप्त करनेके लिए अनुमतिदी जाएगी। हो#2379;मकेअर व्ययोंके अंतर्गतनकदीरहितअथवाप्रतिपूर्तिकी सुविधा बीमाकर्ताकी वेबसाइटमें प्रकट कीगई दावा निपटाननीति के अधीन दीजाती है।

ङ)   यदिबीमाकृतव्यक्ति गैर-नेटवर्कप्रदाता सेसेवाएँ प्राप्तकरना चाहता है,तोदावाप्रतिपूर्तिके अधीन होगा,जहाँऐसी सेवाएँप्राप्त करनेसे पहले बीमाकर्तासे पूर्वअनुमोदन लेनेकी आवश्यकताहोगी। बीमाकर्ताअंतिम आवश्यकअपेक्षित मदकीप्राप्ति से2 घंटे केअंदर अनुमोदनके लिए अनुरोधका उत्तर देगा।

इसलाभ में,निम्नलिखितको कवर कियाजाएगा, यदिचिकित्साकरनेवाले चिकित्साव्यवसायीद्वारानिर्धारित कियाजाता है तथाकोविड कीचिकित्सा सेसंबंधित है।

क.    घरपर अथवा नैदानिकीकेन्द्र मेंकिये गयेनैदानिकपरीक्षण।

ख.    लिखितमें निर्धारितदवाइयाँ।

ग.      चिकित्साव्यवसायी केपरामर्शप्रभार।

घ.     चिकित्सीयस्टाफ सेसंबंधित उपचारप्रभार।

ङ.    दवाइयोंके आंत्रेतर (पैरेन्टरल)प्रयोगतक सीमित चिकित्सीयप्रक्रियाएँ।

च.     नब्जआक्सीमीटर,आक्सिजनसिलिंडर और नेब्युलाइजरका मूल्य।

पालिसीकी अन्यशर्तों,निबंधनोंऔर अपवर्जनोंके अधीन,पालिसीअवधि के दौरानदेय व्यय कुलमिलाकर इस लाभके समक्ष पालिसीअनुसूची में यथाविनिर्दिष्टअधिकतम बीमितराशि से अधिक नहींहोंगे।

13. आयुषचिकित्साः सरकारद्वाराप्राधिकृत नैदानिककेन्द्र में कोविडके पाजिटिव निदानपर कोविड कीचिकित्सा केलिए चिकित्सा-शास्त्रकी आयुष (आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम,2016 मेंयथापरिभाषित)प्रणालियोंके अंतर्गतअस्पताल मेंभर्ती पर कियेगये चिकित्साव्यय किसी उप-सीमाके बिना बीमितराशि तक कवरकिये जाएँगे।

14. अस्पतालमें भर्ती सेपूर्वः अस्पतालमें भर्ती /होमकेअरचिकित्सा कीतारीख से पहले15दिनकी अवधि केलिए किये गयेचिकित्साव्यय जहाँ इसकेपश्चात् इसपालिसी केअंतर्गतस्वीकार्यदावा कियाजाता है,कवरकिये जाएँगे। अस्पतालमें भर्ती सेपूर्व कियेगये व्ययोंमें कोविडहेतुरोगनिदान की लागतेंभी कवर कीजाएँगी।

15. अस्पतालमें भर्ती केबादः अस्पतालसे डिस्चार्ज /होमकेअरचिकित्सा कीसमाप्ति कीतारीख से 30दिनकी अवधि केलिए किये गयेचिकित्साव्यय, जहाँइसके पश्चात्इस पालिसी केअंतर्गतस्वीकार्य दावाकिया जाता है,कवरकिये जाएँगे।

16. इसउत्पाद में किसीकटौतीयोग्यराशि कीअनुमति नहींहै।

17. यहपालिसी कोविडके लिए चिकित्साके साथ पहलेसे चल रही सह-रुग्ण(कोमार्बिड)स्थिति(यों)सहितकिसी सह-रुग्णस्थिति के लिएचिकित्सा काव्ययसम्मिलितकरेगी।

II.           वैकल्पिककवरः

18. अस्पतालहेतु दैनिकनकदीः कंपनीकोविड कीचिकित्साहेतु अस्पतालमें भर्ती के प्रत्येक24घंटेकी निरंतर अवधिके लिए प्रतिदिन बीमितराशि के 0.5%काभुगतान करेगीजहाँ इसकेपश्चात् इसपालिसी केअंतर्गतअस्पताल मेंभर्ती के लिएस्वीकार्यदावा कियाजाता है।

उक्तलाभ प्रत्येकबीमाकृतव्यक्ति केसंबंध में पालिसीअवधि के दौरानअधिकतम 15दिनतक देय होगा।

ग.      प्रयोज्यअन्य मानदंडः

घः कोविडमानक स्वास्थ्यपालिसी के लिएशर्तों कीसंरचना:

19. कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसी कीपालिसीशर्तें अनुबंध-1मेंविनिर्दिष्ट फार्मेटमें होंगी।बीमाकर्तासमय-समयपर प्राधिकरणद्वारा जारीकियेजानेवालेविनियमोंअथवा दिशानिर्देशोंके आधार पर भविष्यलक्षीप्रभाव से पालिसीसंविदा कीपरिभाषाओँ औरअन्य खंडों कोउपयुक्त रूपमें आशोधित करसकता है।

ङ: अन्यमानदंड:

20. उक्तउत्पाद का नामकोरोना कवचपालिसी होगा,जिसकेबाद बीमाकंपनी का नामहोगा, (कोरोनाकवच पालिसी, )। किसी भीदस्तावेज मेंकिसी अन्य नामकी अनुमतिनहीं है।

21. उक्तउत्पाद के लिएप्रयुक्तप्रस्तावफार्मस्वास्थ्यबीमा मेंउत्पादफाइलिंग संबंधीदिशानिर्देशोंके अंतर्गतविनिर्दिष्टमानदंडों केअधीन होगा।

22. बीमाकर्ताअनिवार्यतः अनुबंध-2मेंविनिर्दिष्टफार्मेट केअनुसार ग्राहकसूचना पत्रक जारीकरेंगे।

23. कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसीआईआरडीएआई (सूक्ष्मबीमा) विनियम,2015 और समय-समयपर प्राधिकरणद्वारा इससंबंध मेंजारी किये गयेअन्य परिपत्रों/दिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टबीमित राशि कीसीमाओँ केअधीन सूक्ष्मबीमा उत्पादके रूप मेंप्रस्तावितकी जा सकतीहै।

24. कोविडमानकस्वास्थ्यपालिसीनिम्नलिखित शर्तोंका पालन करनेके अधीन प्राधिकरणके पूर्व-अनुमोदनके बिनाप्रारंभ कीजाएगी।

क.   उक्तउत्पाद काअनुमोदनउत्पादप्रबंध समितिके द्वाराकिया जाएगा।

ख.   बीमाकर्तामुख्यअनुपालनअधिकारी सेप्राप्त एकप्रमाणपत्रके साथ किफाइल किया गयाउत्पाद इनदिशानिर्देशोंके अंतर्गतविनिर्दिष्टमानदंडों कोपूरा करता है,फार्म–आईआरडीएआई–यूएनएफ–एससीएचपी(इनदिशानिर्देशोंके अनुबंध-3मेंयथाविनिर्दिष्ट)मेंसंबंधित विवरणफाइल करने केद्वारा कोविडमानक स्वास्थ्यपालिसी के लिएयूआईएनप्राप्तकरेंगे।

ग.     आवेदन कीजाँच करने केबादप्राधिकरणऐसी अतिरिक्तसूचना मंगासकता है जोआवश्यक होसकती है औरउपयुक्तनिर्देश जारीकर सकता है जोइस उत्पाद केअंतर्गत जारीकी गई सभीसंविदाओं केसंबंध मेंपूर्वव्यापीप्रभाव के साथलागू कियेजाएँगे।

25. साधारणऔर स्वास्थ्यबीमाकर्ता सुनिश्चितकरेंगे कि यहउत्पादअनिवार्यतः 10जुलाई2020कोअथवा उससेपहलेप्रस्तावितकी जाए।

26. आईआरडीएआई(ई-बीमापालिसियों कानिर्गम)विनियम,2016 के विनियम 4(iii)केउपबंधों केअनुसार जबपालिसियाँपालिसीधारकोंको सीधेइलेक्ट्रानिकरूप में जारीकी जाती हैं,तबपालिसीदस्तावेज कोभौतिक रूप मेंउपलब्ध करानाअनिवार्य है।चूँकि कोरोनाकवच पालिसी कीविशेषताएँसमूचे उद्योगमें सामान्यहैं तथा चूँकिपालिसी कीशर्तेंप्राधिकरण द्वाराविनिर्दिष्टकी गई हैं,अतःपरिचालनलागतों को कमकरने और कम कीगई परिचालनलागतों का यहलाभ वहनीयप्रीमियमोंके रूप मेंआगेपालिसीधारकोंको देने केउद्देश्य केसाथबीमाकर्ताओंको कोरोना कवचपालिसी कीपालिसीसंविदाइलेक्ट्रानिक/डिजिटलफार्मेट मेंजारी करने कीअनुमति दीजाती है।पालिसीसंविदा काउक्त डिजिटलरूप ई-मेलके माध्यम सेभेजा जा सकताहै अथवा बीमाप्रमाणपत्रमें एक लिंक उपलब्धकराया जाएगा।तथापि, जहाँपालिसीधारकविशिष्ट रूपसे पालिसी संविदाके भौतिक रूपकी अपेक्षाकरता है,वहाँवह बीमाकर्ताद्वाराउपलब्ध करायाजाएगा।

27. कोरोनाकवच पालिसीप्रस्तावितकरनेवाला प्रत्येकबीमाकर्तास्वास्थ्यबीमा कवरेज कीउपलब्धतानिर्दिष्टकरते हुएपालिसीधारक कोएक बीमाप्रमाणपत्रप्रदानकरेगा। इसप्रमाणपत्रमें पालिसीसंविदा कीविस्तृतशर्तों तकपहुँचने केलिए एक संदर्भदिया जाएगा।बीमाकर्ताबीमाप्रमाणपत्रमें पालिसीअवधि (पालिसीप्रारंभ होनेकी तारीख सेपालिसी समाप्तहोने की तारीखतक), प्रभावीपालिसी अवधि (प्रतीक्षाअवधि कीसमाप्ति सेपालिसी अवधि कीसमाप्ति तक),प्रतीक्षाअवधि (पालिसीके प्रारंभ कीतारीख सेपालिसी अवधि कीसमाप्ति तक)काभी स्पष्ट रूपसे उल्लेखकरेंगे।

28. अल्पावधिस्वास्थ्यबीमापालिसियोंसंबंधीदिशानिर्देशोंके खंड 5 केअनुसार (संदर्भःआईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/156/05/2020 दिनांक23जून2020),इनदिशानिर्देशोंके अंतर्गतजारी की गईपालिसियाँ 31मार्च2021तकविधिमान्य रहेंगी।

29. इसेसक्षमप्राधिकारीका अनुमोदनप्राप्त है।

(डीवीएसरमेश)

महाप्रबंधक