भूमिका

समूचेउद्योग में एकमानकस्वास्थ्यउत्पाद उपलब्धकराने के लिएसाधारण औरस्वास्थ्य बीमाव्यवसायकरनेवाले सभीबीमाकर्ताओंद्वारा एकमानकस्वास्थ्यउत्पाद काप्रस्तावकरने के लिएदिशानिर्देशजारी करनाप्रस्तावितहै। सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ता इनदिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टकिये जाने केलिएप्रस्तावितरूप में यहमानकस्वास्थ्यउत्पाद काप्रस्तावकरेंगे।

जारी कियेजाने के लिएप्रस्तावितदिशानिर्देशोंका प्रारूपइसके साथसंलग्न है।सभीहितधारकों सेअनुरोध है किवेप्रस्तावितदिशानिर्देशोंपर अपने सुझावसंलग्नफार्मेट में 6मार्च 2019 तक दें।सुझाव श्रीपी.चन्द्रशेखर (chandrasekhar@irda.gov.in),विशेषकार्यअधिकारी,स्वास्थ्यविभाग, आईआरडीएआई,हैदराबाद कोमेल कियेजाएँ।

कार्यकारीनिदेशक(स्वास्थ्य)

क.   प्रस्तावना

1. चूँकिस्वास्थ्यउत्पादप्रस्तावितकिये जानेवालेलाभों के तौरपर एक दूसरेसे उल्लेखनीयरूप मेंभिन्न-भिन्नहोते हैं, अतःआवश्यक समझागया है किस्वास्थ्यबीमा कीअपेक्षाकरनेवाले संभावितग्राहकों केलिए मूलभूतस्वास्थ्य बीमारक्षाओँ तकपहुँच हो,ताकि वेआवश्यकता केआधार पर बीमा-रक्षा(कवरेज) का चयनकरने मेंसमर्थ होसकें। कभी-कभीसंभावितग्राहकों केपास कोईविकल्प नहींहोता औरउन्हें एक ऐसेउत्पाद का चयनकरना पड़ सकताहै जिसमें कुछअन्य कवरअंतःस्थापितहों, चाहे ऐसेकवरों कीआवश्यकताउन्हें होअथवा नहीं।अतः संभावित ग्राहकोंको अपनी पसंदके एक उपयुक्तस्वास्थ्यबीमा कवरेज काचयन करने मेंसमर्थ बनानेके लिए सभीसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ता इनदिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टमानक वैयक्तिकस्वास्थ्यबीमा उत्पाद(वैयक्तिक दुर्घटनाऔर यात्राबीमा-रक्षाओंको छोड़कर) (इनदिशानिर्देशोंमें इसके बादमानक उत्पादके रूप मेंउल्लिखित) काप्रस्तावकरेंगे।

2. मानकस्वास्थ्यउत्पादसंबंधी उक्तदिशानिर्देशबीमा अधिनियम,1938 की धारा 34(1)(क) केउपबंधों केअधीन जारीकिये जातेहैं।

3. यह मानकउत्पाद इनदिशानिर्देशोंमें विनिर्दिष्टरूप मेंमूलभूतअधिदेशात्मक(मैंडेटरी)कवरों से युक्तहोगा जो समूचेबाजार मेंएकसमान होगा। उक्तमानक उत्पादके साथ किसीअतिरिक्तऐड-आन अथवावैकल्पिक कवरका प्रस्तावकरने की अनुमतिनहीं होगी।

4. यहविनिर्दिष्टकिया जाता हैकि उक्त मानकउत्पाद केअंतर्गतप्रस्तावितकियेजानेवाले केवलमूलभूत कवर काही मानकीकरणकिया गया है।

5. बीमाकर्ताआईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016और उनके अधीनअधिसूचितदिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टमानदंडों कापालन करने केअधीन,प्रस्तावितकियेजानेवालेकवरों को ध्यानमें रखते हुएकीमत कानिर्धारणकरें।

6. स्वास्थ्यबीमा बाजार केसंभावित युवापालिसीधारकोंद्वारास्वास्थ्यबीमा मेंप्रवेश कोउत्प्रेरितकरने के लिएउक्त मानकउत्पाद काप्रस्तावकरनेवाले सभीसाधारणबीमाकर्ता /स्वास्थ्यबीमाकर्ताकीमत-निर्धारणकी व्यवस्थाइस प्रकारबनाएँगे किजिससेसंभावित पालिसीधारकोंके शीघ्रप्रवेश,निरंतरनवीकरणों औरअनुकूल दावाअनुभव कोउत्प्रेरितकिया जा सके। आईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016के लागू उपबंधोंऔर स्वास्थ्यबीमा व्यवसायसंबंधी दिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टमानदंडों काविधिवत् पालनकरते हुए ऐसीव्यवस्था काप्रकटीकरणप्रारंभ मेंही विवरणिका(प्रास्पेक्टस)और पालिसी कीशब्दावली मेंकिया जाएगा।

7. प्रस्तावितमानक उत्पादका प्रस्तावकेवल क्षतिपूर्तिके आधार पर हीकिया जाएगा।

8. उक्तमानक उत्पादआईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016,स्वास्थ्यबीमा मेंमानकीकरण संबंधीदिशानिर्देशों(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/146/07/2016)दिनांक 29जुलाई 2016 तथासमय-समय परयथासंशोधित स्वास्थ्यबीमा व्यवसायमें उत्पादफाइलिंग संबंधीदिशानिर्देशों(संदर्भःआईआरडीए/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/150/07/2016)दिनांक 29जुलाई 2016 के सभीउपबंधो कापालन करेगा।

9. उक्तमानक उत्पादसमय-समय परप्राधिकरणद्वाराविनिर्दिष्टकियेजानेवालेमानक अपवर्जनोंके अधीन होगा।

10. प्रत्येकसाधारण औरस्वास्थ्यबीमाकर्ता,जिसे साधारणअथवास्वास्थ्यबीमा व्यवसायकरने के लिएपंजीकरणप्रमाणपत्रजारी किया गयाहो,अधिदेशात्मक(मैंडेटरी)तौर पर इसउत्पाद काप्रस्तावकरेगा।

ख.   मानकस्वास्थ्यउत्पाद काप्रस्तावितउत्पादनिर्माणःउक्त मानकस्वास्थ्यउत्पाद केवलनिम्नलिखितअधिदेशात्मककवर हीप्रस्तावितकरेगा।

11. अस्पतालमें भर्ती केव्ययः अस्पतालमें भर्ती केव्ययों मेंनिम्नलिखितसम्मिलितहोंगेः

क)   कमरा,भोजनव्यवस्था,परिचर्या(नर्सिंग) केसभी व्ययअस्पताल / नर्सिंगहोम द्वाराउपलब्ध करायेगये रूप मेंसम्मिलित।

ख)   सर्जन,निश्चेतक (ऐनिस्थटिस्ट),चिकित्सक,परामर्शदाता,विशेषज्ञ कीफीस चाहे सीधेचिकित्साकरनेवाले डाक्टर/ चिकित्सकको अदा की गईहो अथवाअस्पताल को।

ग)   संज्ञाहीनता(ऐनिस्थीशिया),रक्त,आक्सीजन, आपरेशनथियेटरप्रभार,शल्य-उपकरण,दवाएँ और औषध,नैदानिकी(डाइअग्नास्टिक्स)के लिए व्यय,नैदानिक प्रतिरूपणरीतियाँ, औरइसी प्रकार केअऩ्य व्यय।

(अस्पतालमें भर्तीसंबंधी व्ययकेवल 24 घंटों कीन्यूनतम अवधिके लिए हीस्वीकार्य हैं।तथापि, 24 घंटोंकी यहसमय-सीमा उसस्थिति में लागूनहीं होगी जबचिकित्सा केलिए अस्पतालमें भर्ती कीआवश्यकतानहीं होगीजैसा किपालिसीसंविदा कीशर्तों मेंविनिर्दिष्टकिया गया हो,जहाँचिकित्साअस्पताल मेंप्राप्त की जातीहै और बीमितव्यक्ति कोउसी दिन मुक्तकिया जाताहै।)

घ)   गहनदेखरेख यूनिट(आईसीयू) / गहनहृदय-संबंधीदेखरेख यूनिट(आईसीसीयू)व्यय।

ङ)     बीमितराशि के आधारपर उप-सीमाओं,यदि कोई हों,के अधीनमोतियाबिंद(कैटरैक्ट) कीचिकित्सा केसंबंध मेंकिये गयेव्यय।

च)    घायलहोने के कारणआवश्यक हुईदंत-चिकित्सा।

छ)   बीमारीअथवा घाव केकारण आवश्यकहुई प्लास्टिकसर्जरी।

ज)   आवासीयअस्पताल मेंभर्ती।

12. आयुषचिकित्साःबीमित राशि केआधार पर नियतऔर मानकउप-सीमाओँ केअधीनचिकित्सा कीआयुर्वेद,यूनानी, सिद्धऔर होमियोपैथीपद्धतियों केअंतर्गतचिकित्सा केसंबंध मेंकिये गये व्ययकवर कियेजाएँगे।

13.अस्पतालमें भर्ती कीतारीख से पहले30 दिन की अनधिकअवधि के लिएअस्पताल मेंभर्ती से पहलेकिये गयेचिकित्साव्ययस्वीकार्यहोंगे।

14. अस्पतालसे मुक्त होनेकी तारीख से 60दिन से अनधिकअवधि के लिएकिये गये,अस्पताल मेंभर्ती होकरमुक्त होने केबाद जहाँ भीआवश्यक है औरजहाँचिकित्साप्राप्त की गईहै वहाँ केअस्पताल / चिकित्सकद्वारासिफारिश कियेगये रूप मेंपरामर्शशुल्क,रोग-निदान प्रभार,दवाओँ औरऔषधों के लिएकिये गये चिकित्साव्यय स्वीकार्यदावे केउपरांतसम्मिलितकिये जाएँगे।

15. संपूर्णस्वास्थ्य केलिएप्रोत्साहनःसंपूर्णस्वास्थ्य कीव्यवस्था कोबढ़ावा देने औरउसे बनायेरखने के लिएयह आवश्यकसमझा गया हैकि बेहतरस्वास्थ्य केसाथ जीवन-यापनप्रारंभ करनेके लिएलक्ष्यीकृतबाजार खंड कोप्रोत्साहितकरनेवाले एकसंपूर्णस्वास्थ्य औरनिवारककार्यक्रम कोभी सम्मिलितकिया जाए। तदनुसार,व्यक्तियोंको अधिक लंबे,अधिक स्वस्थ औरअधिक उत्पादकजीवन के यापनहेतु समर्थबनाने के लिएसभी बीमितव्यक्तियोंकोनिम्नलिखितसंपूर्णस्वास्थ्य कीविशिष्टताएँआईआरडीएआई(स्वास्थ्यबीमा) विनियम, 2016के विनियम 19 औरउनके अधीनअधिसूचितलागू दिशानिर्देशोंके उपबंधों कापालन करते हुएउपलब्ध कराईजाएँगी।

i.       स्वास्थ्यकी जाँच औरपरामर्शप्रभारः

इस कवर केअंतर्गतबीमितव्यक्ति हेतुएक पालिसीवर्ष में कमसे कम एक बारआवधिकपरामर्श प्राप्तकरने के लिएबीमाकर्ता केसभी नेटवर्कप्रदाताओंअथवासूचीबद्ध अस्पतालोंमेंस्वास्थ्य कापरामर्श लेनेके लिए पहुँचउपलब्ध कराईजाएगी।

ii.       रोग-प्रबंध

इस कवर केअंतर्गत,स्वास्थ्य केप्रोफाइल को बेहतरबनाने के लिएप्रत्येकबीमितव्यक्ति कोव्यावसायिकचिकित्सासेवाओँ तकपहुँच उपलब्धकराई जाएगी।अस्पताल मेंभर्ती होकरमुक्त होने केबाद प्रदान कीजानेवालीसेवाओँ के एकभाग के रूपमें रोग-प्रबंधके भाग के तौरपर अनुवर्तीदेखभाल(फालो-अप केअर) उपलब्धकराई जाएगी।इस कार्यक्रमके अंतर्गतबीमाकर्ताअन्य उपयुक्तसेवाएँ भीउपलब्ध करासकते हैं।

iii.      स्वस्थता(फिटनेस)संबंधीगतिविधियाँ

इस कवर केअंतर्गतबीमाकर्तास्वस्थता कीव्यवस्था केआधार परप्राचलिकसूचकांकउपलब्ध कराएँगेजिसका अनुसरणबीमितव्यक्तिद्वारापालिसी अवधिके दौरान कियाजाएगा तथापुरस्कार कीव्यवस्थाअभिकल्पित कीजाएगी ताकि स्वस्थताकी व्यवस्थाको जारी रखनेके लिएपालिसीधारकोंकोप्रोत्साहितकिया जा सके।

iv.      बाहरीरोगी परामर्शअथवाचिकित्सा

इसकार्यक्रम केअंतर्गतआवधिक तौर परअथवा बीमितव्यक्ति केस्वास्थ्य केलिएप्रासंगिकपूर्व-निर्धारितट्रिगरों केआधार पर बीमितव्यक्ति कोबाहरी रोगीपरामर्श अथवाचिकित्सा कीसेवाएँप्रदान कीजाएँगी।

16.संचयीबोनस (सीबी):प्रत्येकदावा मुक्तपालिसी अवधि(जहाँ कोई दावासूचित नहींकिया जाता) केसंबंध मेंबीमित राशि(सीबी कोछोड़कर) में 5%कीवृद्धि कीजाएगी, बशर्तेकि चालूपाल#2367;सी अवधिके दौरानबीमित राशि(उपचित सीबीको छोड़कर) केअधिकतम 50% केअधीन बिनाकिसी क्रमभंगके पालिसी कालगातारनवीकरण कियाजाए।

17. आधारकवर केअंतर्गत किसीकटौती-योग्यविशेषता कीअनुमति नहींहोगी।

18. खंड – डीके अंतर्गतयथाविनिर्दिष्टएक मानक सह-भुगतान(को-पे) प्रस्तावितकिया जाएगा।

ग-ऐड-आन अथवावैकल्पिककवरः आधार कवरके साथ ऐड-आनअथवावैकल्पिक कवरसंलग्न करनेकी अनुमतिनहीं है।

घ. लागूअन्य मानदंडः

ङः मानकउत्पाद के लिएशर्तों औरनिबंधनों की प्रस्तावितसंरचनाः

19. मानकउत्पाद कीपालिसीशर्तों कोनिम्नलिखितभागों मेंविभाजित कियाजाएगाः

i.       पालिसीअनुसूची – भाग-I:पालिसीअनुसूची भाग-Iहोगी। पालिसीअनुसूचीप्रस्तावितविभिन्न मूलकवरों के लिएपालिसीधारकद्वारा चुनेगये रूप मेंबीमित राशि कीपात्र सीमाओंको विनिर्दिष्टकरेगी।

ii.       परिभाषाएँ– भाग-II: परिभाषाएँभाग-IIमें होंगी।सभीपरिभाषाएँ,जहाँ भी लागूहों, प्राधिकरणद्वाराअधिसूचितमानकपरिभाषाओं कापालन करेंगी।

iii.      लाभअभिकल्प – भाग-III:लाभअभिकल्प भाग-IIIमेंहोगा। लाभअभिकल्प मेंप्रस्तावितलाभ औरआकस्मिक व्ययहोंगे जिनकेअंतर्गतपालिसीधारकपालिसी केअंतर्गत कवरकिये गयेविभिन्नलाभों के लिएहकदार होगा।पालिसी का लाभअभिकल्पस्पष्टता केसाथ प्रस्तुतकिया जाएगातथा वहविशिष्टहोगा।

iv.      अपवर्जनःभाग-IV: अपवर्जनसमय-समय परआईआरडीएआईद्वाराविनिर्दिष्टदिशानिर्देशोंके अधीनहोंगे।

v.      अन्यशर्तें – भाग-V:मानकउत्पाद कीअन्य सभी लागूशर्तें इस भागमें शामिल कीजाएँगी।

च. अन्यमानदंडः

20. उत्पाद कानाम मानकमेडीक्लेमपालिसी होगा, जिसकेबाद बीमाकंपनी का नाम,(स्टैंडर्डमेडीक्लेमपालिसी) होगा।किसी भीदस्तावेज मेंकिसी अन्य नामकी अनुमतिनहीं होगी।

21. उत्पाद केलिए प्रयुक्तप्रस्तावफार्म स्वास्थ्यबीमा मेंउत्पादफाइलिंगसंबंधी दिशानिर्देशोंके अंतर्गतविनिर्दिष्टमानदंडों केअधीन होगा।

22. उक्त मानकउत्पादआईआरडीएआई(सूक्ष्म बीमा)विनियम, 2015 तथासमय-समय परप्राधिकरणद्वारा इससंबंध मेंजारी किये गयेअन्यपरिपत्रों /दिशानिर्देशोंमेंविनिर्दिष्टबीमित राशि कीसीमाओँ केअधीनप्रस्तावितकिया जाए।