संदर्भः आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/108/06/2022     दिनांकः 01 जून 2022

प्रति,

सभी साधारण और स्टैंडअलोन स्वास्थ्य बीमा कंपनियों के सीईओ

विषयः स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय के अंतर्गत सभी श्रेणियों के उत्पादों के लिए यूज़ एण्ड फाइल प्रक्रिया – के संबंध में

स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय में उत्पाद फाइलिंग संबंधी समेकित दिशानिर्देश संदर्भ सं. आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/194/07/2020 दिनांक 22 जुलाई 2020 की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है। इन दिशानिर्देशों दिनांकित 22 जुलाई 2020 में आंशिक आशोधन करते हुए तथा “स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय में उत्पाद फाइलिंग संबंधी आशोधन दिशानिर्देश” संबंधी परिपत्र संदर्भ सं. आईआरडीएआई/एचएलटी/आरईजी/सीआईआर/29/02/2021 दिनांक 08 फऱवरी 2021 का अधिक्रमण करते हुए, स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय के अंतर्गत प्रस्तावित सभी श्रेणियों के उत्पादों के संबंध में निम्नलिखित मानदंड प्रारंभ किये जाते हैं।

1. स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय के अंतर्गत प्रारंभ किये जानेवाले अथवा आशोधित/संशोधित किये जानेवाले तथा साधारण और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा प्रस्तावित किये जानेवाले सभी श्रेणियों के उत्पादों और ऐड-आनों अथवा राइडरों के लिए निम्नलिखित मानदंडों का विधिवत् अनुपालन करते हुए “यूज़ एण्ड फाइल” के माध्यम से प्रारंभ करने के लिए अनुमति दी जाती है।   

1. बीमाकर्ताओं के पास उत्पादों की बोर्ड द्वारा अनुमोदित नीति विद्यमान होगी जो प्रस्तावित अथवा आशोधित / संशोधित किये जाएँगे तथा साधारण और स्वास्थ्य बीमा कंपनियों द्वारा प्रस्तावित किये जाएँगे, जो कम से कम निम्नलिखित का समाधान करेंगे – (i) बीमा व्यापन में वृद्धि करने के लिए कंपनी का दर्शन (ii) बीमायोग्य जनता की स्वास्थ्य बीमा आवश्यकताएँ (iii) सभी बाजार खंडों के लिए समावेशी बीमा की व्यवस्था (iv) सरल और आसानी से समझने योग्य उत्पाद उपलब्ध कराने की आवश्यकता। बोर्ड द्वारा अनुमोदित नीति भी यहाँ इस परिपत्र में विनिर्दिष्ट मानदंडों का अनुपालन करेगी तथा इनका अनुपालन उत्पादों को प्रारंभ करने अथवा उत्पादों का आशोधन/ संशोधन करने के समय भी किया जाएगा। बीमाकर्ता की उत्पाद प्रबंध समिति नये उत्पादों अथवा उत्पादों के आशोधन के संबंध में हस्ताक्षर करते समय बोर्ड की नीति का अनुपालन सुनिश्चित करेगी।
2. बीमाकर्ता उत्पाद का प्रस्तावित नाम एवं उत्पाद प्रबंध समिति द्वारा अनुमोदन की तारीख फाइल करेगा तथा यूआईएन प्राप्त करेगा। उसके बाद, बीमाकर्ता उत्पाद को प्रारंभ करने से 7 दिन के अंदर प्राधिकरण के पास स्वास्थ्य बीमा व्यवसाय में उत्पाद फाइलिंग संबंधी समेकित दिशानिर्देश दिनांक 22 जुलाई 2020 में विनिर्दिष्ट सभी अन्य दस्तावेजों के साथ उत्पाद को फाइल करेंगे। 
3. बीमाकर्ता यह सुनिश्चित करेंगे कि उत्पाद का कीमत-निर्धारण लक्ष्यित बाजार के लिए व्यवहार्य, स्वयं-धारणीय और वहनीय हो।
4. कीमत का संशोधन, यदि कोई हो, केवल अंतर्निहित दावा अनुभव (उपगत दावा अनुपात) के आधार पर और उत्पाद को अर्थक्षम और स्वयं-धारणीय बनाने के लिए लागू किया जाएगा। बीमाकर्ता कीमत में संशोधन के लिए मार्ग प्रशस्त करनेवाले उत्पाद के अंतर्निहित दावा अनुभव (उपगत दावा अनुपात) के साथ कीमत में संशोधन के लिए तर्काधार अपनी वेबसाइट में प्रकट करेंगे।
5. जहाँ वैकल्पिक कवर अथवा ऐड-आन अत्यंत निम्न प्रीमियम के साथ प्रस्तावित किये जाते हैं, यह संकेत देते हुए कि कवरेज उक्त ऐड-आनों अथवा वैकल्पिक कवरों के अंतर्गत महत्वपूर्ण नहीं है, वहाँ बीमाकर्ताओं को सूचित किया जाता है कि वे ऐसे ऐड-आनों अथवा वैकल्पिक कवरों को उत्पाद के आधारभूत कवर में सम्मिलित करने पर विचार करें।
6. उत्पादों/ऐड-आनों का कीमत-निर्धारण सामान्यतः स्वीकृत बीमांकन सिद्धांतों पर आधारित होगा।
7. प्रीमियम दरें आनुपातिक तौर पर अंतर्निहित उत्पादों/ ऐड-आनों के लाभों, शर्तों और निबंधनों को उपयुक्त रूप में प्रतिबिंबित करेंगी और भेदभावपूर्ण नहीं होंगी।
8. ऐड-आनों के लिए प्रबंध व्ययों के लोडिंग पर सीमांत आधार पर विचार किया जाए।
9. एकसमान जोखिम के विशेष लक्षणों से युक्त किन्हीं दो जोखिमों की रेटिंग भिन्न प्रकार से नहीं की जाएगी।
10. बीमाकर्ता सभी आधार और ऐड-आन कवरों के अंतर्गत अनुभव का निर्माण, अनुरक्षण और निगरानी अलग-अलग करेंगे।
11. उत्पादों की सभी श्रेणियों को भी, अर्थात् प्रायोगिक उत्पादों, स्वास्थ्य प्लस जीवन काम्बी उत्पादों और स्वास्थ्य पैकेज उत्पादों को उपर्युक्त प्रक्रिया के अंतर्गत प्रारंभ करने की अनुमति दी जाती है। गैर-जीवन पैकेज उत्पादों, जहाँ यूआईएन पहले ही गैर-जीवन कवरों के लिए प्राप्त किया गया है, को भी इस परिपत्र में विनिर्दिष्ट मानदंडों के अनुसार प्रारंभ करने की अनुमति दी जाती है।

2. बीमाकर्ता उत्पादों को प्रारंभ करते समय बीमा अधिनियम, 1938, उसके अंतर्गत अधिसूचित सभी अन्य प्रयोज्य विनियमों और दिशानिर्देशों/ परिपत्रों का अनुपालन करेंगे। बीमाकर्ता परिपत्र संदर्भः आईआरडीएआई/एसीटी/सीआईआर/विविध/069/04/2021 दिनांक 1 अप्रैल 2021 के अनुसार जारी किये गये मानक तकनीकी नोट में विनिर्दिष्ट सभी अपेक्षाओं का भी अनुपालन करेंगे।

3. जहाँ यह पाया जाता है कि किसी बीमाकर्ता ने वर्तमान विनियमों अथवा दिशानिर्देशों का अनुपालन नहीं किया है, वहाँ प्राधिकरण बीमा अधिनियम, 1938 के उपबंधों के अधीन की जानेवाली किसी कार्रवाई के बावजूद, निम्नलिखित एक या उससे अधिक कार्रवाइयाँ कर सकता है।

1. बीमाकर्ता को उत्पाद वापस लेने के लिए निदेश दे सकता है।
2. ऐसे बीमाकर्ता के लिए इस परिपत्र में विनिर्दिष्ट मानदंडों के अनुसार यूज़ एण्ड फाइल सुविधा, निर्धारित की जानेवाली अवधि के लिए वापस ले सकता है।

4.    ये मानदंड तत्काल प्रभाव से प्रवृत्त होंगे। फाइल एण्ड यूज़ प्रक्रिया के अंतर्गत फाइल किये गये सभी वर्तमान उत्पाद और जिनके लिए यूआईएन अभी जारी करना बाकी है, उन्हें वापस लिया गया समझा जाएगा तथा बीमाकर्ता इन दिशानिर्देशों के अंतर्गत विनिर्दिष्ट यूज़ एण्ड फाइल प्रक्रिया के अंतर्गत उन्हें प्रारंभ कर सकते हैं।

5. ये दिशानिर्देश बीमा अधिनियम, 1938 की धारा 34(1) में निहित शक्तियों तथा आईआरडीएआई (स्वास्थ्य बीमा) विनियम, 2016 के विनियम 2(i) (ण) में निहित शक्तियों के अधीन जारी किये जाते हैं।
6. इसे सक्षम प्राधिकारी का अनुमोदन प्राप्त है।

(डीवीएस रमेश)

मुख्य महाप्रबंधक (विधि और स्वास्थ्य)